Ændringer i hjertets autonome nervesystem efter atrieflimren ablation. (ABLANSAF)

ABLations-inducerede ændringer i det hjerteautonome nervesystem hos patienter med atrieflimren: radiofrekvens versus kryoballonteknikker (ABLANSAF-undersøgelsen).

Introduktion. Det primære mål med ablation for atrieflimren (AF) er pulmonal veneisolation (PVI). Den anden virkningsmekanisme for ablation er modifikation af hjertets autonome tonus ved ablation af atrielle ganglionerede plexi, hovedsageligt af deres parasympatiske komponent. Data i litteraturen om dette emne er skræmmende. Nogle få undersøgelser viste, at ablationsinducerede ændringer i hjertefrekvensvariabilitet (HRV) eller sinusfrekvens (SR) forudsiger resultatet. Disse data er dog foreløbige og er endnu ikke inkluderet i klinisk praksis. Hvorvidt disse virkninger afhænger af den anvendte teknik - radiofrekvens (RF) ablation eller kryoballon (CB) ablation, er endnu ikke blevet undersøgt.

Sigte. At sammenligne ændringerne i hjertets autonome tonus forårsaget af RF versus CB-ablation og at vurdere deres værdi ved forudsigelse af resultatet efter proceduren.

Hypotese. Vi antog, at begge teknikker forårsager signifikante ændringer i hjertets autonome innervation, men disse ændringer er betydeligt mere udtalte efter CB snarere end RF-ablation.

Metoder. Studiegruppe. I denne prospektive randomiserede undersøgelse vil 126 konsekutive patienter med paroxysmal AF, der gennemgår første ablation af AF ved brug af RF- eller CB-teknik, blive rekrutteret. Patienterne vil gennemgå flere EKG og autonome tests før og efter proceduren. Opfølgningen varer et år.

Ablation RF- og CB-ablationen vil blive udført ved hjælp af standardmetoden. En patient vil blive tilfældigt udvalgt til RF- eller CB-ablation. Den eneste parameter, der påvirker randomiseringen, vil være tilstedeværelsen af ​​den fælles trunk af venstre PV (visualiseret ved computertomografi eller rotationsangiografi), som betragtes som en relativ kontraindikation for CB på grund af anatomiske vanskeligheder ved placeringen af ​​ballonen. I sådanne tilfælde vil beslutningen om typen af ​​procedure blive overladt til operatørens skøn.

CB PVI vil blive udført på standard måde. Kort fortalt, efter injektion af lokalbedøvelse, punkteres begge lårbensvener. Én lang skede (8,5 F Swartz, St. Jude, Saint Paul, USA) til at krydse interatrial septum indsættes i højre lårbensvene. Yderligere to korte skeder blev indsat i venstre lårbensvene til den intrakardiale ekkokardiografiske probe (8 eller 10 Fr Acunav, Acuson, Siemens, Berlin) og diagnostisk kateter indført i sinus coronary. Efter at have krydset skillevæggen og indført guidewire i venstre superior lungevene (LSPV), erstattes den lange kappe med styrbar kappe (14 F., Flexcath, Medtronic, Minneapolis, USA), og CB (28 mm, anden generation) indføres i venstre atrium. Dernæst placeres Achieve (20 mm diameter) kortlægningskateteret, (Medtronic, Milwaukee, USA) i LSPV ostium, CB pustes op og kontrastinjiceres for at bekræfte korrekt okklusion af LSPV. Når PVI opnås under den første frysning, der varer 180 - 240 sek. og bekræftet af PV-potentialer (PVP) forsvinden inden for 60 sekunder ved optagelser fra Achieve-kateteret, udføres ingen anden kryoapplikation. I tilfælde af ufuldstændig okklusion, persistens eller meget sent forsvinden af ​​PVP, opnåede suboptimale temperaturer (mindre end -36C) eller meget kort optøningstid, omplaceres CB, og endnu en kryoapplikation afgives. Dernæst udføres CB-PVI af venstre nedre lungevene (LIPV), højre øvre lungevene (RSPV) og højre nedre pulmonal vene (RIPV). Pacing af højre phrenic nerve udføres under CB af de højre vener for at undgå phrenic nerve parese.

RF-ablationen udføres på en standard måde ved hjælp af 3-D elektroanatomisk system CARTO-3 (Biosense Webster, USA) og Smarttouch ablationskateter. To separate transseptale punkteringer udføres under intrakardial ekkokardiografi vejledning. Efter rekonstruktion af venstre atriale geometri ved hjælp af sammensmeltning af computertomografi eller rotationsangiografibillede med CARTO-kortet, udføres punkt-for-punkt PVI for hver vene. Ablationsindekset bruges til at sikre kvaliteten af ​​RF-applikationer. Lasso cirkulære kateter (Biosense Webster, USA) bruges til at vurdere PVI og diagnostisk kateter placeret i sinus coronary bruges til pacing manøvrer.

Mål:

1. Standard 12-aflednings-EKG vil blive udført en dag før og 1-2 dage efter proceduren. SR- og P-bølgevarigheden samt forskellen (∆) i SR- og P-bølgevarigheden før og efter ablation vil blive analyseret.
2. Et 24-timers Holter-EKG vil blive udført ved baseline (1-2 dage før ablation), og 7-dages Holter-EKG vil blive udført 3, 6 og 12 måneder efter proceduren. Minimal, maksimal og gennemsnitlig hjertefrekvens (HR) samt tidsdomæne HRV parametre (SDNN, SDANN, pNN50, rMSSD) og frekvensdomæne HRV indekser (LF, HF, LF/HF) vil blive analyseret. Forskellene (∆) i disse variable mellem baseline og post-ablations Holter EKG-optagelser vil blive analyseret.
3. Autonome parametre (HR, frekvensdomæne HRV-parametre og barorefleksfølsomhed (BRS) ved brug af sekventiel metode) samt hæmodynamiske parametre (slagvolumen (SV), hjertevolumen (CO), total perifer modstand (TPR)) vil også være undersøgt før og efter ortostatisk stress. Dette vil blive udført ved hjælp af vippebordstest (70 grader) og ikke-invasiv måling af autonome og hæmodynamiske parametre (hjerteimpedansmetoden) ved hjælp af Task Force-systemet, før (1-2 dage) og kort efter (1-3 dage) procedure. 5-min EKG-optagelserne vil blive brugt til at beregne værdierne af autonome og hæmodynamiske parametre. Også ∆ af disse parametre vil blive beregnet. Værdierne målt før og efter ablation, før og efter tilttest også ∆ vil blive sammenlignet.
4. Livskvalitet vil blive vurderet ved hjælp af AFSS-skalaen og EHRA-skalaen ved baseline og 3, 6 og 12 måneder efter ablation.
5. Opfølgningen varer 12 måneder. Effekten af ​​ablation vil blive vurderet under ambulante besøg og ved brug af 7-dages Holter EKG-optagelser 3, 6 og 12 måneder efter proceduren. De analyserede resultater vil omfatte symptomatisk tilbagefald af AF, indlæggelser på grund af AF, gentagelsesprocedurer i forekomst af asymptomatisk AF på Holter EKG-monitorering. Effektiviteten af ​​proceduren vil blive vurderet og defineret som (1) fuldstændig effektivitet - ingen symptomer tilskrevet AF og ingen AF på Holter EKG-monitorering; (2) symptomatisk effekt - ingen symptomer tilskrives AF, men AF-episoder > 30 sek. registreret på Holter EKG-monitorering; (3) delvis effekt - gentagelser af symptomatisk AF, dog af lavere intensitet, defineret som forbedring på mindst 1 grad i EHRA-skalaen og forbedring af AFSS-skalaen; og (4) ingen effekter - ingen ændring i symptomer sammenlignet med præ-ablationsperioderne.
6. Alle de ovennævnte parametre og ablationseffektivitet vil blive sammenlignet mellem RF- og CB-grupperne.

Statistisk analyse. Resultaterne vil blive præsenteret som middel±SD (normalfordelte variable) eller medianværdier (ikke normalfordelte variable). Ændringerne mellem baseline og parametre opnået efter ablation såvel som før og efter tilttestning vil blive udført ved hjælp af parret to-halede Student t-test, Mann-Whitney eller ANOVA test, hvor det er relevant. Resultaterne opnået i RF versus CB grupperne vil blive sammenlignet ved hjælp af uparret Student t-test. Den forudsigelige værdi af undersøgte parametre til at identificere respondere på ablation vil blive vurderet ved hjælp af ROC-kurverne og ved at beregne sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi. Multivariat analyse vil blive udført for at identificere parametre uafhængigt forbundet med ablationseffektivitet. En p-værdi < 0,05 vil blive betragtet som signifikant.

Det estimerede antal patienter, der er tilstrækkeligt til at påvise signifikant forskel mellem RF- og CB-grupperne er 126 baseret på antagelsen om, at ablations-inducerede ændringer i hjerteautonome parametre vil afvige mellem RF- og CB-grupperne med 20 % (alfa-fejl = 0,05 og beta-fejl) = 0,2) Forventede resultater.

1. Ablation påvirker i væsentlig grad parametrene for kardial autonom kontrol
2. Disse effekter er mere udtalte i CB-gruppen sammenlignet med RF-gruppen
3. Ændringer i autonome indekser har værdi til at forudsige ablationseffektivitet i begge analyserede grupper.