Veränderungen im autonomen Herznervensystem nach Vorhofflimmern-Ablation. (ABLANSAF)

ABLation-induzierte Veränderungen im kardialen autonomen Nervensystem bei Patienten mit Vorhofflimmern: Hochfrequenz versus Kryoballontechniken (die ABLANSAF-Studie).

Einführung. Das primäre Ziel der Ablation bei Vorhofflimmern (AF) ist die Pulmonalvenenisolierung (PVI). Der zweite Wirkungsmechanismus der Ablation ist die Modifikation des kardialen autonomen Tonus durch Ablation von Vorhof-Gangliengeflechten, hauptsächlich ihrer parasympathischen Komponente. Angaben in der Literatur zu diesem Thema sind erschreckend. Einige Studien zeigten, dass ablationsinduzierte Veränderungen der Herzfrequenzvariabilität (HRV) oder der Sinusfrequenz (SR) das Ergebnis vorhersagen. Diese Daten sind jedoch vorläufig und wurden noch nicht in die klinische Praxis aufgenommen. Darüber hinaus wurde noch nicht untersucht, ob diese Effekte von der verwendeten Technik abhängen – Radiofrequenz (RF)-Ablation oder Cryoballoon (CB)-Ablation.

Ziel. Vergleich der durch HF- und CB-Ablation verursachten Änderungen des kardialen autonomen Tonus und Bewertung ihres Wertes für die Vorhersage des Ergebnisses nach dem Eingriff.

Hypothese. Wir stellten die Hypothese auf, dass beide Techniken signifikante Veränderungen in der kardialen autonomen Innervation verursachen, jedoch sind diese Veränderungen nach CB- und nicht nach HF-Ablation deutlich ausgeprägter.

Methoden. Studiengruppe. In diese prospektive randomisierte Studie werden 126 konsekutive Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern rekrutiert, die sich einer ersten Ablation von Vorhofflimmern mit RF- oder CB-Technik unterziehen. Die Patienten werden vor und nach dem Eingriff mehreren EKG- und autonomen Tests unterzogen. Die Nachbereitung dauert ein Jahr.

Ablation Die HF- und CB-Ablation wird nach dem Standardverfahren durchgeführt. Ein Patient wird nach dem Zufallsprinzip für die HF- oder CB-Ablation ausgewählt. Der einzige Parameter, der die Randomisierung beeinflusst, ist das Vorhandensein des gemeinsamen Stammes des linken PV (dargestellt durch Computertomographie oder Rotationsangiographie), was aufgrund anatomischer Schwierigkeiten bei der Positionierung des Ballons als relative Kontraindikation für CB angesehen wird. In solchen Fällen liegt die Entscheidung über die Art des Verfahrens im Ermessen des Betreibers.

Die CB PVI wird in Standardweise durchgeführt. Kurz gesagt, nach Injektion eines Lokalanästhetikums werden beide Oberschenkelvenen punktiert. Eine lange Schleuse (8,5 F Swartz, St. Jude, Saint Paul, USA) zum Kreuzen des interatrialen Septums wird in die rechte Oberschenkelvene eingeführt. Zwei weitere kurze Schleusen wurden in die linke Femoralvene für die intrakardiale echokardiographische Sonde (8 oder 10 Fr Acunav, Acuson, Siemens, Berlin) und einen diagnostischen Katheter eingeführt, der in den Koronarsinus eingeführt wurde. Nach Durchqueren des Septums und Einführen des Führungsdrahts in die linke obere Pulmonalvene (LSPV) wird die lange Schleuse durch eine steuerbare Schleuse (14 F., Flexcath, Medtronic, Minneapolis, USA) ersetzt und CB (28 mm, zweite Generation) in die eingeführt linkes Atrium. Als nächstes wird der Achieve-Mapping-Katheter (20 mm Durchmesser) (Medtronic, Milwaukee, USA) in das LSPV-Ostium platziert, CB aufgeblasen und Kontrastmittel injiziert, um den richtigen Verschluss des LSPV zu bestätigen. Wenn PVI während des ersten Einfrierens von 180 bis 240 Sekunden erreicht und durch das Verschwinden der PV-Potentiale (PVP) innerhalb von 60 Sekunden durch Aufzeichnungen vom Achieve-Katheter bestätigt wird, wird keine zweite Kryoanwendung durchgeführt. Bei unvollständiger Okklusion, Persistenz oder sehr spätem Verschwinden von PVP, erreichten suboptimalen Temperaturen (weniger als -36 ° C) oder sehr kurzer Auftauzeit wird CB neu positioniert und eine weitere Kryo-Anwendung durchgeführt. Als nächstes wird eine CB-PVI der linken unteren Lungenvene (LIPV), der rechten oberen Lungenvene (RSPV) und der rechten unteren Lungenvene (RIPV) durchgeführt. Die Stimulation des rechten Zwerchfellnervs wird während der CB der rechten Venen durchgeführt, um eine Zwerchfelllähmung zu vermeiden.

Die HF-Ablation wird standardmäßig unter Verwendung des elektroanatomischen 3-D-Systems CARTO-3 (Biosense Webster, USA) und des Smarttouch-Ablationskatheters durchgeführt. Zwei getrennte transseptale Punktionen werden unter intrakardialer Echokardiographieführung durchgeführt. Nach Rekonstruktion der linksatrialen Geometrie durch Zusammenführen des Computertomographie- oder Rotationsangiographiebildes mit der CARTO-Karte wird die Punkt-für-Punkt-PVI jeder Vene durchgeführt. Der Ablationsindex wird verwendet, um die Qualität von HF-Anwendungen sicherzustellen. Der kreisförmige Lasso-Katheter (Biosense Webster, USA) wird verwendet, um PVI zu beurteilen, und ein diagnostischer Katheter, der in den Koronarsinus platziert wird, wird für Stimulationsmanöver verwendet.

Messungen:

1. Ein Standard-12-Kanal-EKG wird einen Tag vor und 1-2 Tage nach dem Eingriff durchgeführt. Die SR- und P-Wellendauer sowie die Differenz (∆) der SR- und P-Wellendauer vor und nach der Ablation werden analysiert.
2. Ein 24-Stunden-Holter-EKG wird zu Studienbeginn (1-2 Tage vor der Ablation) und ein 7-Tage-Holter-EKG wird 3, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff durchgeführt. Analysiert werden minimale, maximale und mittlere Herzfrequenz (HR) sowie Zeitbereichs-HRV-Parameter (SDNN, SDANNE, pNN50, rMSSD) und Frequenzbereichs-HRV-Indizes (LF, HF, LF/HF). Die Unterschiede (∆) in diesen Variablen zwischen Holter-EKG-Aufzeichnungen zu Studienbeginn und nach der Ablation werden analysiert.
3. Autonome Parameter (HR, HRV-Frequenzbereichsparameter und Baroreflexempfindlichkeit (BRS) unter Verwendung der sequentiellen Methode) sowie hämodynamische Parameter (Schlagvolumen (SV), Herzzeitvolumen (CO), totaler peripherer Widerstand (TPR)) werden ebenfalls erfasst vor und nach orthostatischer Belastung untersucht. Dies erfolgt mittels Kipptischtest (70 Grad) und nicht-invasiver Messung der vegetativen und hämodynamischen Parameter (Herzimpedanzmethode) mit dem Task Force System, vor (1-2 Tage) und kurz nach (1-3 Tage) der Verfahren. Die 5-minütigen EKG-Aufzeichnungen werden verwendet, um die Werte der autonomen und hämodynamischen Parameter zu berechnen. Auch ∆ dieser Parameter wird berechnet. Die gemessenen Werte vor und nach der Ablation, vor und nach der Neigungsprüfung sowie ∆ werden verglichen.
4. Die Lebensqualität wird anhand der AFSS-Skala und der EHRA-Skala zu Studienbeginn sowie 3, 6 und 12 Monate nach der Ablation bewertet.
5. Die Nachsorge dauert 12 Monate. Die Wirksamkeit der Ablation wird bei ambulanten Besuchen und anhand von 7-Tage-Holter-EKG-Aufzeichnungen 3, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff beurteilt. Die analysierten Ergebnisse umfassen symptomatische Rezidive von Vorhofflimmern, Krankenhauseinweisungen aufgrund von Vorhofflimmern, Wiederholungsverfahren und das Auftreten von asymptomatischem Vorhofflimmern bei der Holter-EKG-Überwachung. Die Wirksamkeit des Verfahrens wird bewertet und definiert als (1) vollständige Wirksamkeit – keine Symptome, die AF zugeschrieben werden, und kein AF bei der Holter-EKG-Überwachung; (2) symptomatische Wirksamkeit – keine Symptome, die AF zugeschrieben werden, aber AF-Episoden > 30 Sek., aufgezeichnet bei Holter-EKG-Überwachung; (3) teilweise Wirksamkeit – Rezidive von symptomatischem VHF, jedoch geringerer Intensität, definiert als Verbesserung um mindestens 1 Grad auf der EHRA-Skala und Verbesserung auf der AFSS-Skala; und (4) keine Wirkungen – keine Veränderung der Symptome im Vergleich zu den Perioden vor der Ablation.
6. Alle oben aufgeführten Parameter und die Ablationseffizienz werden zwischen den RF- und CB-Gruppen verglichen.

Statistische Analyse. Die Ergebnisse werden als Mittelwert ± Standardabweichung (normalverteilte Variablen) oder Medianwerte (nicht normalverteilte Variablen) dargestellt. Die Änderungen zwischen der Grundlinie und den Parametern, die nach der Ablation sowie vor und nach dem Neigungstest erhalten werden, werden gegebenenfalls unter Verwendung eines gepaarten zweiseitigen Student-t-Tests, Mann-Whitney- oder ANOVA-Tests durchgeführt. Die in den RF- und CB-Gruppen erzielten Ergebnisse werden unter Verwendung des ungepaarten Student-t-Tests verglichen. Der Vorhersagewert der untersuchten Parameter bei der Identifizierung von Respondern auf Ablation wird anhand der ROC-Kurven und durch Berechnung von Sensitivität, Spezifität, positivem und negativem Vorhersagewert bewertet. Eine multivariate Analyse wird durchgeführt, um Parameter zu identifizieren, die unabhängig mit der Ablationseffizienz assoziiert sind. Ein p-Wert < 0,05 wird als signifikant angesehen.

Die geschätzte Anzahl an Patienten, die ausreicht, um einen signifikanten Unterschied zwischen der RF- und der CB-Gruppe festzustellen, beträgt 126, basierend auf der Annahme, dass sich die ablationsinduzierten Änderungen der kardialen autonomen Parameter zwischen der RF- und der CB-Gruppe um 20 % unterscheiden (Alfa-Fehler = 0,05 und Beta-Fehler). = 0,2) Erwartete Ergebnisse.

1. Die Ablation beeinflußt signifikant die Parameter der kardialen autonomen Steuerung
2. Diese Effekte sind in der CB-Gruppe stärker ausgeprägt als in der RF-Gruppe
3. Änderungen der autonomen Indizes haben einen Wert bei der Vorhersage der Ablationswirksamkeit in beiden analysierten Gruppen.