Ultrazvuková elastografie k předpovědi vývoje SOS

Jaterní sinusoidální obstrukční syndrom (SOS) je komplikace transplantace krve a dřeně (BMT), která je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. 57 000 pacientů ve Spojených státech a Evropě ročně podstoupí BMT a SOS postihuje až 15 % těchto pacientů. Předpokládá se, že patogeneze SOS je způsobena poškozením endotelu jaterních žil v důsledku preparativního režimu používaného před BMT. Toto poškození má za následek obstrukci průtoku krve játry. Patologie ukazuje ukládání kolagenu v sinusoidách a fibrózu žilních lumen. Závažnost onemocnění koreluje s počtem a závažností histologických změn. Mírné a středně těžké SOS lze vyřešit podpůrnou léčbou. Závažné SOS (30 % SOS) je běžně spojeno s multiorgánovým selháním a má úmrtnost 80 % navzdory dostupné profylaxi a léčbě (tabulka 1).

SOS je nejčastěji definována dvěma klinickými kritérii: modifikovanými seattleskými kritérii a baltimorskými kritérii (tabulka 2). Upravená seattleská kritéria uvádějí, že do 20 dnů od BMT musí být přítomna alespoň dvě z následujících kritérií: bilirubin > 2 mg/dl; hepatomegalie a/nebo ascites; a/nebo přírůstek hmotnosti > 5 % nad výchozí hmotnost. Incidence SOS u dětí u BMT je 20 % a je vyšší ve srovnání s dospělými. Smrt nebo multiorgánová dysfunkce postihuje 30–60 % dětí, u kterých se rozvine SOS. Nejběžnější definice těžkého SOS je retrospektivní, konkrétně úmrtí z příčin souvisejících se SOS nebo přetrvávající multiorgánové dysfunkce 100 dní po BMT. Evropská společnost pro transplantaci krve a dřeně však navrhla nové prospektivní schéma klasifikace SOS, které se pravděpodobně stane standardní péčí, protože je specifické pro dětského pacienta a lze jej provádět prospektivně, a tak může vést k léčbě.

Nedávno byl objeven slibný lék pro léčbu SOS, defibrotid, což je derivát DNA z prasečího střeva, který chrání a opravuje endoteliální buňky. Předchozí studie ukázaly, že defibrotid snížil výskyt multiorgánového selhání a úmrtí na SOS. Hlavním upozorněním je, že léčba musí být zahájena velmi blízko době klinické diagnózy pomocí baltimorských kritérií, aby byla účinná. Studie ukázala, že 31/33 (94 %) pacientů mělo kompletní remisi SOS, když byli léčeni defibrotidem <3 dny po diagnóze, zatímco pouze 3/12 (25 %) pacientů mělo kompletní remisi, když byli léčeni >3 dny diagnózy. Univerzální profylaxe je však neproveditelná kvůli vysokým nákladům na léky (155 000 $ pro pacienta) (2016). Existuje kritická potřeba včasného a účinného diagnostického testu SOS, který dokáže identifikovat pacienty, kteří by měli prospěch z léčby defibrotidem.

Několik dospělých a pediatrických prospektivních studií hodnotilo účinnost šedé škály a Dopplerova ultrazvuku (US) při diagnostice SOS a dospělo k závěru, že klinická kritéria jsou lepší než americká kritéria pro diagnostiku SOS. Hlavním důvodem tohoto závěru je, že konvenční US je schopen diagnostikovat SOS až po klinické diagnóze. Tento výzkum vyústil v několik nedávných doporučení doporučujících US pouze pro potvrzení klinických diagnóz nebo pro sledování progrese onemocnění, nikoli pro primární diagnózu. Bylo prokázáno, že ultrazvuková elastografie smykových vln (SWE) účinně diagnostikuje pasivní jaterní kongesci. Fontanova fyziologie je nejlépe prostudovaným příkladem. Hodnoty SWE se po operaci Fontan výrazně zvýšily. Tento chirurgický zákrok spojuje jaterní žilní oběh s plicními tepnami a vystavuje játra zvýšenému odporu z plicního oběhu, čímž se zvyšuje jaterní venózní kongesce. Velikosti účinků ve studiích Fontan jsou navíc velké ve srovnání s velikostmi účinků ve studiích jaterní fibrózy. Společná nit jaterní žilní kongesce mezi Fontanovou fyziologií a SOS fyziologií nás vedla k hypotéze, že SWE by mohla být užitečná v diagnostice SOS. Navíc předběžné studie SWE u dospělých ukázaly, že by to mohlo být užitečné při SOS.

Postupy sběru dat Kandidáti na studii budou identifikováni lékařem BMT, který se o pacienta stará, a budou identifikováni jako potenciální kandidáti pro studii. Subjekty budou osloveny se souhlasem člena výzkumného týmu před zahájením kondičního režimu. Subjekty se souhlasem budou mít demografická, laboratorní a klinická data shromážděná z grafu v každém časovém bodě ultrazvuku.

Ultrazvuková vyšetření a časová osa Po zařazení a do dvou týdnů před zahájením jejich kondičního režimu bude provedeno omezené ultrazvukové vyšetření břicha s dopplerovským měřením jaterních tepen, jaterních a portálních žil a také SWE.

Subjekty podstoupí vyšetření v USA na základě průběhu onemocnění, jak je uvedeno níže:

1. Všichni pacienti: Pacienti podstoupí omezený ultrazvuk břicha s Dopplerem a SWE jednou týdně po přijetí ke kondicionování až do dne pacienta +30 BMT nebo propuštění, podle toho, co nastane dříve.
2. SOS na lůžku: pacienti podstoupí omezený ultrazvuk břicha s dopplerem a SWE jednou týdně po přijetí ke kondicionování až do vymizení SOS.
3. SOS s pozdním nástupem: pacienti podstoupí omezený ultrazvuk břicha s Dopplerem a SWE jednou týdně po přijetí ke kondicionování až do vymizení SOS.

Do naší analýzy budou zahrnuty klinicky indikované US a SWE vyšetření pro podezření na SOS. Veškeré zobrazování bude prováděno na přístrojích General Electric Logiq E9 US specializovanými dětskými sonografy a interpretováno certifikovanými pediatrickými radiology. Dvanáct měření rychlosti smykové vlny bude provedeno 2-3 cm pod játrovým pouzdrem ve střední klavikulární linii v pravém jaterním laloku a dalších 12 bude provedeno v levém jaterním laloku blízko střední čáry vyhýbající se oblastem vaskulatury. Sonografista a tlumočnický radiolog nutně nebudou zaslepeni klinickým stavem pacienta. Americká a klinická data budou shromažďována každý týden a spravována pomocí nástrojů elektronického sběru dat REDCap umístěných v dětské nemocnici Milosrdenství.