Ultraäänielastografia SOS:n kehityksen ennustamiseksi

Maksan sinusoidaalinen obstruktiivinen oireyhtymä (SOS) on veren- ja luuytimensiirron (BMT) komplikaatio, johon liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. 57 000 potilaalle Yhdysvalloissa ja Euroopassa tehdään BMT vuosittain, ja SOS vaikuttaa jopa 15 %:iin näistä potilaista. SOS-patogeneesin uskotaan johtuvan maksan laskimoendoteelin vauriosta, joka johtuu ennen BMT:tä käytetystä preparatiivisesta hoito-ohjelmasta. Tämä vaurio johtaa verenvirtauksen tukkeutumiseen maksan läpi. Patologia osoittaa kollageenin kertymistä sinusoideihin ja laskimoonteloiden fibroosia. Taudin vakavuus korreloi histologisten muutosten lukumäärään ja vakavuuteen. Lievä ja kohtalainen hätätilanne voi ratkaista tukihoidolla. Vaikea hätätilanne (30 % hätätilanteesta) liittyy yleisesti usean elimen vajaatoimintaan, ja sen kuolleisuus on 80 % huolimatta saatavilla olevasta ennaltaehkäisystä ja hoidosta (taulukko 1).

SOS määritellään yleisimmin kahdella kliinisellä kriteerillä: modifioiduilla Seattlen kriteereillä ja Baltimoren kriteereillä (taulukko 2). Muutetut Seattlen kriteerit määräävät, että vähintään kahden seuraavista kriteereistä on oltava läsnä 20 päivän kuluessa BMT:stä: bilirubiini > 2 mg/dl; hepatomegalia ja/tai askites; ja/tai painonnousu > 5 % peruspainon yläpuolella. Lasten SOS-insidenssi BMT:ssä on 20 % ja suurempi kuin aikuisilla. Kuolema tai usean elimen toimintahäiriö vaikuttaa 30–60 %:iin lapsista, joille kehittyy SOS. Yleisin vakavan SOS:n määritelmä on retrospektiivinen, nimittäin kuolema SOS:hen liittyvistä syistä tai jatkuva usean elimen toimintahäiriö 100 päivää BMT:n jälkeen. European Society for Blood and Marrow Transplantation on kuitenkin ehdottanut uutta tulevaa SOS-luokitusjärjestelmää, josta tulee todennäköisesti hoidon standardi, koska se on lapsipotilaskohtaista ja se voidaan suorittaa prospektiivisesti ja siten ohjata hoitoa.

Äskettäin SOS-hoitoon on löydetty lupaava lääke, defibrotidi, joka on sian suolistosta peräisin oleva DNA-johdannainen, joka suojaa ja korjaa endoteelisoluja. Aiemmat tutkimukset osoittivat, että defibrotidi vähensi monielinten vajaatoiminnan ja SOS-kuolemien ilmaantuvuutta. Tärkein varoitus on, että hoito on aloitettava hyvin lähellä kliinisen diagnoosin ajankohtaa Baltimoren kriteerein, jotta se olisi tehokas. Tutkimus osoitti, että 31/33 (94 %) potilaasta SOS oli täydellinen remissio, kun niitä hoidettiin defibrotidilla < 3 päivää diagnoosin jälkeen, kun taas vain 3/12 (25 %) potilaalla oli täydellinen remissio, kun niitä hoidettiin > 3 päivää diagnoosin jälkeen. Universaali profylaksi on kuitenkin mahdotonta korkeiden lääkekustannusten vuoksi (155 000 dollaria potilaalle) (2016). On kriittinen tarve varhaiselle ja tehokkaalle SOS-diagnostiselle testille, jonka avulla voidaan tunnistaa potilaat, jotka hyötyisivät defibrotidihoidosta.

Useat aikuisten ja lasten prospektiiviset tutkimukset ovat arvioineet harmaasävy- ja Doppler-ultraäänitutkimuksen (US) tehokkuutta SOS-diagnoosissa ja tulleet siihen tulokseen, että kliiniset kriteerit ovat parempia kuin SOS-diagnoosin yhdysvaltalaiset kriteerit. Pääsyy tähän johtopäätökseen on se, että perinteinen uä pystyy diagnosoimaan SOS:n vasta kliinisen diagnoosin jälkeen. Tämä tutkimus on johtanut useisiin viimeaikaisiin ohjeisiin, joissa suositellaan Yhdysvaltoja vain kliinisen diagnoosin vahvistamiseen tai taudin etenemisen seuraamiseen, ei ensisijaiseen diagnoosiin. Ultraäänileikkausaaltoelalastografian (SWE) on osoitettu diagnosoivan tehokkaasti passiivista maksan tukkoisuutta. Fontanin fysiologia on parhaiten tutkittu esimerkki. SWE-arvot nousivat huomattavasti Fontan-operaation jälkeen. Tämä leikkaus yhdistää maksan laskimoverenkierron keuhkovaltimoihin altistaen maksan lisääntyneelle vastustuskyvylle keuhkoverenkierrosta, mikä lisää maksan laskimotukoksia. Lisäksi Fontan-tutkimusten vaikutuskoot ovat suuria verrattuna maksafibroositutkimusten vaikutuskokoihin. Fontanin fysiologian ja SOS-fysiologian välinen yhteinen lanka maksan laskimoiden tukkoisuudesta sai meidät olettamaan, että SWE:stä voisi olla hyötyä SOS-diagnoosissa. Lisäksi alustavat SWE-tutkimukset aikuisilla osoittivat, että se saattaa olla hyödyllinen SOS-tilanteessa.

Tiedonkeruumenettelyt Tutkimukseen osallistuvat henkilöt tunnistaa potilaasta hoitava BMT-lääkäri, ja heidät tunnistetaan mahdolliseksi kandidaatiksi tutkimukseen. Tutkimusryhmän jäsen pyytää koehenkilöiltä suostumuksen ennen hoito-ohjelman aloittamista. Suostuneilla koehenkilöillä on demografiset, laboratorio- ja kliiniset tiedot, jotka on kerätty kaaviosta kullakin ultraääniajankohdalla.

Ultraäänitutkimukset ja aikajana Ilmoittautumisen jälkeen ja kahden viikon sisällä ennen hoito-ohjelman aloittamista suoritetaan rajoitettu vatsan uA Doppler-mittauksella maksavaltimoista, maksan ja porttilaskimoista sekä SWE:stä.

Koehenkilöille tehdään USA:n tutkimukset sairauden kulun perusteella, kuten alla on kuvattu:

1. Kaikki potilaat: Potilaille tehdään rajoitettu vatsan usa Dopplerilla ja SWE:llä kerran viikossa hoitoon saapumisen yhteydessä potilaspäivään +30 BMT tai kotiutuspäivään asti sen mukaan, kumpi tulee ensin.
2. Sairaalapotilas SOS: potilaille tehdään rajoitettu vatsan usa dopplerilla ja SWE:llä kerran viikossa hoidon yhteydessä, kunnes hätätilanne on ratkennut.
3. Myöhään alkava SOS: potilaille tehdään rajoitettu vatsan usa Doppler- ja SWE-testillä kerran viikossa hoidon yhteydessä, kunnes hätätilanne on ratkennut.

Kliinisesti indikoidut US- ja SWE-tutkimukset SOS-epäilyn varalta sisällytetään analyysiimme. Kaikki kuvantaminen suoritetaan General Electric Logiq E9 US -laitteilla, ja niitä tulkitsevat lautakunnan sertifioidut lastenradiologit. Kaksitoista leikkausaallon nopeusmittausta otetaan 2-3 cm maksakapselin alapuolelta oikean maksan lohkon keskiliuskaviivan kohdalta ja toiset 12 mitataan vasemmasta maksan lohkosta lähellä keskiviivaa välttäen verisuoniston alueita. Tarvittaessa sonografi ja tulkitseva radiologi eivät sokeudu potilaan kliinisen tilan suhteen. Yhdysvalloista ja kliinisistä tiedoista kerätään viikoittain ja niitä hallinnoidaan REDCap sähköisten tiedonkeruutyökalujen avulla, joita isännöidään Children's Mercy Hospitalissa.