Rozšířená kombinace Evolocumab plus Empagliflozin na diabetes: studie EXCEED-BHS3 (EXCEED-BHS3)

Design studie: Randomizovaná, otevřená, srovnávací, prospektivní klinická studie s paralelními skupinami.

Kritéria způsobilosti budou: T2DM mezi 40 a 70 lety; adekvátní kontrola glykémie; (HbA1c 7 až 9 %) po zaváděcí fázi; adekvátní kontrola krevního tlaku (SBP ≤ 140 mm Hg); maximální tolerovaná dávka statinů a LDL-C mezi 70 a 100 mg/dl.

Svolání dobrovolníků – Vyšetřovatelé oznámí v rádiu, televizi a novinách pozvání dobrovolníků s T2DM k této studii. Ti, kteří nás kontaktují se zájmem o účast e-mailem nebo Whatsapp, budou zařazeni do prvního telefonického screeningového hodnocení. Tito dobrovolníci budou telefonicky kontaktováni a po podrobném vysvětlení cílů, postupů a sdílených odpovědností mezi stranami budou ti, kteří se chtějí zúčastnit, pozváni na screeningovou návštěvu (SV), při které budou dále ověřována kritéria pro zařazení a vyloučení. Při této příležitosti bude měřena screeningová slintavka a kulhavka.

Run-In - V následujících dvou týdnech po screeningové návštěvě se pacienti musí vrátit k další konzultaci, ve které bude provedena úprava antidiabetické, antihypertenzní a hypolipidemické terapie. Období přizpůsobení musí skončit po 16 týdnech, a pokud tomu tak není, budou pacienti vyloučeni.

Předrandomizační vyšetření - Dva týdny před randomizační návštěvou budou pacienti podrobeni laboratorním testům (urea, kreatinin, glykémie, celkový cholesterol, HDL-c, LDL-col, HbA1c, triglyceridy).

Randomizační fáze – při randomizační návštěvě (RV): Krevní vzorky budou odebrány a zmraženy na -250oC pro laboratorní analýzu na konci studie. Pacienti budou podrobeni protokolu pro hodnocení endoteliální funkce (FMD).

Poté budou pacienti zařazeni k evolokumabu (140 mg každé dva týdny) nad rámec standardní léčebné terapie (SOC) nebo k výhradnímu použití SOC.

Za 30 dní (návštěva 1), 4 týdny (návštěva 2), 8 týdnů (návštěva 3), 12 týdnů (návštěva 4) a 16 týdnů (návštěva 5) po randomizaci budou pacienti sledováni na ambulanci k posouzení celkový klinický stav, dodržování léčby prostřednictvím počtu tablet, nežádoucí účinky a užívání souběžných léků. Evolocumab bude podáván ve studijním centru každých 15 dní.

Při návštěvách 3 a 5 bude FMD znovu posouzena a budou odebrány a uloženy nové krevní vzorky.

Protokol hodnocení funkce endotelu: Měření brachiální tepny bude prováděno pomocí ultrazvuku s vysokým rozlišením (Vivid q, GE Medical System, Milwaukee, WI, USA), který získají lékaři s dlouhodobou zkušeností s tímto vyšetřením. Procedura proběhne po celonočním hladovění a vysazení jakýchkoli vazoaktivních léků na předchozích 24 hodin. Po deseti minutách klidného odpočinku v místnosti s řízenou teplotou (kolem 25°C) bude pažní tepna lokalizována nad antekubitální jamkou a za základní sken bude považován podélný snímek tepny 6 až 8 cm. Manžeta na krevní tlak odpovídající velikosti se umístí kolem předloktí a nafoukne se až o 50 mmHg nad systolický krevní tlak po dobu pěti minut a poté se manžeta vyfoukne. Skenování FMD bude získáno po dobu 5 minut. Nastavitelná stereotaxická svorka stabilizuje sondu. Procentuální změna průměru pro slintavku a kulhavku bude vypočítána ve vztahu k příslušným základním skenům. Videoklipy budou nahrávány 1 minutu před nafouknutím manžety a poté znovu spuštěny 1 minutu před vyfouknutím manžety až do 5 minut po vyfouknutí.

Laboratorní metody - Při randomizaci v 8. a 16. týdnu budou odebrány vzorky krve pro měření: Glukóza, C reaktivní protein, HbA1c, triglyceridy. Ve stejných časových bodech budou také odebrány vzorky krve před a po dvou měřeních slintavky a kulhavky (před a po ischemii) a budou hodnoceny na VCAM-1 a NO. NO a jeho metabolity, tj. dusitany a dusičnany (NOx), budou měřeny chemiluminiscenčním analyzátorem NO (model NOA, Sievers Instruments, Boulder, CO). Isoprostan bude měřen metodou ELISA při randomizaci, 8. a 16. týdnu terapie.

Izolace lipoproteinových frakcí gradientovou ultracentrifugací - Lipidový profil bude hodnocen při přijetí, v 8. týdnu a v 16. týdnu gradientovou ultracentrifugací. VLDL, LDL (1 až 5 podfrakcí) a HDL (2b až 3a podfrakce) budou izolovány ultracentrifugací s hustotním gradientem za použití rotoru SW41Ti. Obsah izolovaných lipoproteinů v cholesterolu bude měřen pomocí komerčně dostupných enzymatických souprav celkový cholesterol (TC) (CHOD-PAP, Roche Diagnostics® reagents, Mannheim, Německo)] ve čtečce mikrodestiček Power Wave XS (BioTek®, Winooski, USA).

Velikost vzorku a statistická analýza – Vyšetřovatelé si nejsou vědomi žádných studií, které by hodnotily účinek evolokumabu nebo jiné protilátky proti PCSK9 na slintavku a kulhavku. Byly však provedeny dvě studie s podobnými charakteristikami jako tento design, které testovaly účinky atorvastatinu 80 mg/den nebo rosuvastatinu 40 mg/den na konvenční slintavku a kulhavku. V obou studiích byl zaznamenán rozdíl 3 % po léčbě, s průměrnou hodnotou před léčbou 5,5 % a standardní odchylkou 3,9 %.

Vzhledem k hodnotě alfa 0,05 a beta 90 % by tato studie vyžadovala 49 pacientů na rameno. Vzhledem k vyřazení a vyloučení pacientů během prerandomizační fáze a studie vyšetřovatelé navrhují 12% vyřazení, což odpovídá 110 pacientům, 55 v každé větvi. Vyšetřovatelé použili G-Power k výpočtu velikosti vzorku. Kovarianční analýza (ANCOVA) bude použita k vyhodnocení účinku léčby na průměrnou změnu FMD v 16. týdnu, primární cílový bod. Předpoklady modelů ANCOVA (linearita, distribuční normalita a stejný rozptyl) budou ověřeny pomocí histogramů, grafů normální pravděpodobnosti a grafů reziduálního rozptylu. Věk, pohlaví a výchozí hodnoty FMD budou zahrnuty jako kovariální ve všech modelech ANCOVA. Úprava pro základní hodnoty je určena k úpravě o možnou regresi na střední hodnotu. Nenormální spojité proměnné budou transformovány logaritmicky pro korekci disperze. Pokud po transformaci přetrvávají nenormální, budou tyto proměnné analyzovány Kruskal-Wallisovým testem.

Statistická významnost v sekundárních koncových bodech bude zvažována pouze tehdy, je-li primární výsledek statisticky významný. Všechny explorativní koncové body budou hlášeny s 95% CI. Pro zajištění kvality měření bude u souboru pacientů ze screeningové fáze studie získána inter- a intra-pacientská variabilita FMD.

Randomizace - V této studii bude použita stratifikovaná randomizace. Jednotlivci budou zařazeni do jedné ze čtyř skupin vytvořených podle následujících parametrů, které by mohly interferovat s endoteliální funkcí: pohlaví a věk (40-55 nebo 56-70 let).

Nežádoucí účinky budou shromažďovány od okamžiku podpisu informovaného souhlasu, po celou dobu léčby až do poslední návštěvy. Závažné nežádoucí příhody (SAE) budou zaznamenávány od doby informovaného souhlasu.

Hlášení závažných nežádoucích příhod - Všechny SAE musí být hlášeny v CRF, ať už jsou považovány za kauzálně související s hodnoceným přípravkem nebo s postupem (postupy) studie. Podle místních hygienických (ANVISA) a etických (CEP/CONEP) předpisů musí být SAE hlášeny regulačnímu úřadu a společnosti AMGEN současně.