Combinaison élargie d'Evolocumab et d'Empagliflozine sur le diabète : essai EXCEED-BHS3 (EXCEED-BHS3)

Conception de l'étude : Étude clinique randomisée, en groupes parallèles, ouverte, comparative et prospective.

Les critères d'éligibilité seront : DT2 entre 40 et 70 ans ; contrôle glycémique adéquat; (HbA1c 7 à 9 %) après la phase de rodage ; contrôle adéquat de la pression artérielle (PAS ≤ 140 mm Hg); dose maximale tolérée de statines et de LDL-C entre 70 et 100 mg/dL.

Convocation des bénévoles - Les enquêteurs annonceront à la radio, à la télévision et dans les journaux l'invitation de bénévoles atteints de DT2 pour cette étude. Ceux qui nous contactent avec un intérêt à participer par e-mail ou WhatsApp seront inscrits pour la première évaluation de présélection téléphonique. Ces volontaires seront contactés par téléphone et après une explication détaillée des objectifs, des procédures et des responsabilités partagées entre les parties, ceux qui souhaitent participer seront convoqués à une visite de sélection (SV) au cours de laquelle les critères d'inclusion et d'exclusion seront davantage vérifiés. Le dépistage de la fièvre aphteuse sera mesuré à cette occasion.

Run-In - Dans les deux semaines suivant la visite de dépistage, les patients doivent retourner à une autre consultation au cours de laquelle un ajustement des traitements antidiabétiques, antihypertenseurs et hypolipémiants sera effectué. La période d'adaptation doit se terminer à 16 semaines et si ce n'est pas le cas, les patients seront exclus.

Examens de pré-randomisation - Dans les deux semaines précédant la visite de randomisation, les patients subiront des tests de laboratoire (urée, créatinine, glycémie, cholestérol total, HDL-c, LDL-col, HbA1c, triglycérides).

Phase de randomisation - Lors de la visite de randomisation (RV) : des échantillons de sang seront prélevés et congelés à -250 oC pour analyse en laboratoire à la fin de l'essai. Les patients seront soumis à un protocole d'évaluation de la fonction endothéliale (FMD).

Par la suite, les patients seront assignés à l'evolocumab (140 mg toutes les deux semaines) en plus du traitement standard de soins (SOC) ou à l'usage exclusif du SOC.

À trente jours (visite 1), 4 semaines (visite 2), 8 semaines (visite 3), 12 semaines (visite 4) et 16 semaines (visite 5) après la randomisation, les patients seront vus à la clinique externe pour une évaluation de l'état clinique général, l'observance du traitement par le nombre de comprimés, les événements indésirables et l'utilisation de médicaments concomitants. L'évolocumab sera administré au centre d'étude tous les 15 jours.

Lors des visites 3 et 5, la fièvre aphteuse sera réévaluée et de nouveaux échantillons de sang seront prélevés et stockés.

Protocole d'évaluation de la fonction endothéliale : les mesures de l'artère brachiale seront effectuées à l'aide d'une échographie à haute résolution (Vivid q, GE Medical System, Milwaukee, WI, États-Unis), obtenue par des médecins ayant une longue expérience de cet examen. La procédure aura lieu après un jeûne nocturne et le retrait de tout médicament vasoactif au cours des 24 heures précédentes. Après dix minutes de repos calme dans une pièce à température contrôlée (environ 25°C), l'artère brachiale sera située au-dessus de la fosse antécubitale, et une image longitudinale de 6 à 8 cm de l'artère sera considérée comme le scanner de référence. Un brassard de tension artérielle de taille appropriée sera placé autour de l'avant-bras et gonflé jusqu'à 50 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique pendant cinq minutes, puis le brassard sera dégonflé. Le scan FMD sera obtenu pendant 5 minutes. Une pince stéréotaxique ajustable stabilisera la sonde. Le pourcentage de changement de diamètre pour la fièvre aphteuse sera calculé par rapport aux analyses de référence respectives. Les clips vidéo seront enregistrés pendant 1 minute avant le gonflage du brassard, puis redémarrés 1 minute avant le dégonflage du brassard jusqu'à 5 minutes après le dégonflage.

Méthodes de laboratoire - Lors de la randomisation, 8e et 16e semaine, des échantillons de sang seront obtenus pour mesurer : Glucose, protéine C réactive, HbA1c, triglycérides. Aux mêmes moments, des échantillons de sang seront également obtenus avant et après les deux mesures de la fièvre aphteuse (pré et post-ischémie) et seront évalués pour VCAM-1 et NO. Le NO et ses métabolites, c'est-à-dire le nitrite et le nitrate (NOx), seront mesurés par un analyseur de chimiluminescence du NO (modèle NOA, Sievers Instruments, Boulder, CO). L'isoprostane sera mesuré par ELISA lors de la randomisation, 8ème et 16ème semaine de traitement.

Isolement des fractions de lipoprotéines par ultracentrifugation en gradient - Le profil lipidique sera évalué à l'admission, à la 8e semaine et à la 16e semaine par ultracentrifugation en gradient. Les VLDL, LDL (1 à 5 sous-fractions) et HDL (sous-fractions 2b à 3a) seront isolées par ultracentrifugation en gradient de densité à l'aide d'un rotor SW41Ti. La teneur en lipoprotéines isolées du cholestérol sera mesurée à l'aide de kits enzymatiques de cholestérol total (TC) disponibles dans le commerce (CHOD-PAP, réactifs Roche Diagnostics®, Mannheim, Allemagne)], dans le lecteur de microplaques Power Wave XS (BioTek®, Winooski, USA).

Taille de l'échantillon et analyse statistique - Les enquêteurs n'ont connaissance d'aucune étude ayant évalué l'effet de l'évolocumab ou d'un autre anticorps anti-PCSK9 sur la fièvre aphteuse. Cependant, deux essais avec des caractéristiques similaires à cette conception ont été réalisés pour tester les effets de l'atorvastatine 80 mg/jour ou de la rosuvastatine 40 mg/jour sur la fièvre aphteuse conventionnelle. Une différence de 3 % après traitement a été observée dans les deux essais, avec une valeur moyenne avant traitement de 5,5 % et un écart type de 3,9 %.

En considérant une valeur alpha de 0,05 et bêta de 90 %, cette étude nécessiterait 49 patients par bras. Compte tenu de l'abandon et de l'exclusion des patients pendant la phase de pré-randomisation et l'essai, les investigateurs proposent 12 % d'abandon, soit l'équivalent de 110 patients, 55 dans chaque bras. Les enquêteurs ont utilisé G-Power pour calculer la taille de l'échantillon. L'analyse de covariance (ANCOVA) sera utilisée pour évaluer l'effet des traitements sur la variation moyenne de la fièvre aphteuse à la 16e semaine, le critère principal. Les hypothèses des modèles ANCOVA (linéarité, normalité de distribution et variance égale) seront vérifiées à l'aide d'histogrammes, de diagrammes de probabilité normale et de diagrammes de dispersion des résidus. L'âge, le sexe et les valeurs de base de la fièvre aphteuse seront inclus en tant que covariables dans tous les modèles ANCOVA. L'ajustement pour les valeurs de base est destiné à ajuster la possible régression vers le biais moyen. Les variables continues non normales seront transformées par logarithme pour corriger la dispersion. Si après transformation elles persistent non normales, ces variables seront analysées par le test de Kruskal-Wallis.

La signification statistique dans les critères d'évaluation secondaires ne sera prise en compte que si le résultat principal est statistiquement significatif. Tous les critères d'évaluation exploratoires seront rapportés avec des IC à 95 %. Afin d'assurer la qualité des mesures, la variabilité inter- et intra-patients de la fièvre aphteuse sera obtenue chez un ensemble de patients issus de la phase de dépistage de l'étude.

Randomisation - La randomisation stratifiée sera utilisée dans cette étude. Les individus seront répartis dans l'un des quatre groupes générés par les paramètres suivants pouvant interférer sur la fonction endothéliale : sexe et âge (40 -55 ou 56 - 70 ans).

Les événements indésirables seront recueillis à partir du moment de la signature du consentement éclairé, tout au long de la période de traitement jusqu'à la dernière visite. Les événements indésirables graves (EIG) seront enregistrés à partir du moment du consentement éclairé.

Déclaration des événements indésirables graves - Tous les EIG doivent être signalés dans le CRF, qu'ils soient ou non considérés comme ayant un lien de causalité avec le produit expérimental ou la ou les procédures de l'étude. Conformément aux réglementations sanitaires (ANVISA) et éthiques (CEP/CONEP) locales, les SAE doivent être signalés à l'autorité de réglementation et à l'AMGEN en même temps.