Combinazione ampliata di Evolocumab più Empagliflozin sul diabete: studio EXCEED-BHS3 (EXCEED-BHS3)

Disegno dello studio: studio clinico randomizzato, a gruppi paralleli, aperto, comparativo, prospettico.

I criteri di ammissibilità saranno: T2DM tra i 40 ei 70 anni; adeguato controllo glicemico; (HbA1c da 7 a 9%) dopo la fase di rodaggio; adeguato controllo della pressione arteriosa (SBP ≤ 140 mm Hg); dose massima tollerata di statine e LDL-C tra 70 e 100 mg/dL.

Convocazione dei volontari - Gli investigatori annunceranno alla radio, alla televisione e ai giornali invitando i volontari con T2DM per questo studio. Chi ci contatterà con interesse a partecipare via mail o whatsapp verrà iscritto alla prima valutazione di screening telefonico. Tali volontari saranno contattati telefonicamente e dopo una dettagliata spiegazione sugli obiettivi, le modalità e le responsabilità condivise tra le parti coloro che intendono partecipare saranno convocati per una Visita di Screening (SV) in cui verranno ulteriormente verificati i criteri di inclusione ed esclusione. Lo screening FMD sarà misurato in questa occasione.

Run-In - Nelle due settimane successive alla visita di screening, i pazienti devono tornare a un'altra visita in cui verrà eseguito l'aggiustamento delle terapie antidiabetiche, antiipertensive e ipolipemizzanti. Il periodo di adattamento deve terminare a 16 settimane e, in caso contrario, i pazienti saranno esclusi.

Esami pre-randomizzazione - Nelle due settimane precedenti la Visita di Randomizzazione, i pazienti saranno sottoposti ad esami di laboratorio (urea, creatinina, glicemia, colesterolo totale, HDL-c, LDL-col, HbA1c, trigliceridi).

Fase di randomizzazione - Alla visita di randomizzazione (RV): I campioni di sangue saranno raccolti e congelati a -250oC per analisi di laboratorio alla fine dello studio. I pazienti saranno sottoposti a un protocollo per la valutazione della funzione endoteliale (FMD).

Successivamente, i pazienti verranno assegnati a evolocumab (140 mg ogni due settimane) in aggiunta alla terapia standard di cura (SOC) o all'uso esclusivo del SOC.

A trenta giorni (Visita 1), 4 settimane (Visita 2), 8 settimane (Visita 3), 12 settimane (Visita 4) e 16 settimane (Visita 5) dopo la randomizzazione, i pazienti saranno visitati presso la clinica ambulatoriale per la valutazione di stato clinico generale, aderenza al trattamento attraverso il conteggio delle compresse, eventi avversi e uso di farmaci concomitanti. Evolocumab verrà somministrato presso il centro studi ogni 15 giorni.

Alle visite 3 e 5, l'afta epizootica sarà rivalutata e verranno raccolti e conservati nuovi campioni di sangue.

Protocollo di valutazione della funzione endoteliale: le misurazioni dell'arteria brachiale verranno eseguite utilizzando un'ecografia ad alta risoluzione (Vivid q, GE Medical System, Milwaukee, WI, USA), ottenuta da medici con una lunga esperienza in questo esame. La procedura avverrà dopo il digiuno notturno e la sospensione di eventuali farmaci vasoattivi nelle 24 ore precedenti. Dopo dieci minuti di riposo tranquillo in una stanza a temperatura controllata (circa 25°C), l'arteria brachiale sarà localizzata sopra la fossa antecubitale e un'immagine longitudinale di 6-8 cm dell'arteria sarà considerata come scansione di riferimento. Un bracciale per la pressione sanguigna di dimensioni adeguate verrà posizionato attorno all'avambraccio e gonfiato fino a 50 mmHg sopra la pressione sanguigna sistolica per cinque minuti e il bracciale verrà quindi sgonfiato. La scansione dell'afta epizootica sarà ottenuta per 5 minuti. Un morsetto stereotassico regolabile stabilizzerà la sonda. La variazione percentuale del diametro per l'afta epizootica sarà calcolata in relazione alle rispettive scansioni di riferimento. I videoclip verranno registrati per 1 minuto prima dell'inflazione del bracciale e quindi riavviati 1 minuto prima dello sgonfiaggio del bracciale fino a 5 minuti dopo lo sgonfiaggio.

Metodi di laboratorio - Alla randomizzazione, 8a e 16a settimana, verranno prelevati campioni di sangue per la misurazione di: glucosio, proteina C reattiva, HbA1c, trigliceridi. Allo stesso tempo, saranno prelevati anche campioni di sangue prima e dopo le due misurazioni dell'afta epizootica (pre e post-ischemia) e saranno valutati per VCAM-1 e NO. NO e i suoi metaboliti, cioè nitriti e nitrati (NOx), saranno misurati mediante un analizzatore a chemiluminescenza di NO (modello NOA, Sievers Instruments, Boulder, CO). L'isoprostane sarà misurato mediante ELISA alla randomizzazione, 8a e 16a settimana di terapia.

Isolamento delle frazioni lipoproteiche mediante ultracentrifugazione in gradiente - Il profilo lipidico sarà valutato all'ingresso, all'8a settimana e alla 16a settimana mediante ultracentrifugazione in gradiente. VLDL, LDL (da 1 a 5 sottofrazioni) e HDL (da 2b a 3a sottofrazioni) saranno isolate mediante ultracentrifugazione in gradiente di densità utilizzando un rotore SW41Ti. Il contenuto di lipoproteine ​​isolate nel colesterolo sarà misurato utilizzando kit enzimatici disponibili in commercio colesterolo totale (TC) (CHOD-PAP, reagenti Roche Diagnostics®, Mannheim, Germania)], nel lettore di micropiastre Power Wave XS (BioTek®, Winooski, USA).

Dimensione del campione e analisi statistica - Gli investigatori non sono a conoscenza di studi che abbiano valutato l'effetto di evolocumab o di altri anticorpi anti-PCSK9 sull'afta epizootica. Tuttavia, sono stati eseguiti due studi con caratteristiche simili a questo disegno per testare gli effetti di atorvastatina 80 mg/die o rosuvastatina 40 mg/die sull'afta epizootica convenzionale. In entrambi gli studi è stata osservata una differenza del 3% dopo il trattamento, con un valore medio pre-trattamento del 5,5% e una deviazione standard del 3,9%.

Considerando un valore alfa di 0,05 e un beta del 90%, questo studio richiederebbe 49 pazienti per braccio. Tenendo conto dell'abbandono e dell'esclusione dei pazienti durante la fase di pre-randomizzazione e lo studio, i ricercatori propongono il 12% di abbandono, equivalente a 110 pazienti, 55 in ciascun braccio. Gli investigatori hanno utilizzato G-Power per calcolare la dimensione del campione. L'analisi di covarianza (ANCOVA) verrà utilizzata per valutare l'effetto dei trattamenti sulla variazione media dell'afta epizootica alla 16a settimana, l'endpoint primario. Le assunzioni dei modelli ANCOVA (linearità, normalità della distribuzione e uguale varianza) saranno verificate utilizzando istogrammi, grafici di probabilità normali e grafici a dispersione residua. Età, sesso e valori basali di FMD saranno inclusi come covariabili in tutti i modelli ANCOVA. L'aggiustamento per i valori di riferimento ha lo scopo di adeguare la possibile regressione alla distorsione media. Le variabili continue non normali saranno trasformate mediante logaritmi per correggere la dispersione. Se dopo la trasformazione persistono non normali, queste variabili saranno analizzate mediante il test di Kruskal-Wallis.

La significatività statistica negli endpoint secondari sarà considerata solo se l'esito primario è statisticamente significativo. Tutti gli endpoint esplorativi verranno riportati con IC al 95%. Al fine di garantire la qualità delle misurazioni, la variabilità inter- e intra-paziente dell'afta epizootica sarà ottenuta in un insieme di pazienti dalla fase di screening dello studio.

Randomizzazione: in questo studio verrà utilizzata la randomizzazione stratificata. Gli individui saranno assegnati in uno dei quattro gruppi generati dai seguenti parametri che potrebbero interferire sulla funzione endoteliale: sesso ed età (40 -55 o 56 - 70 anni).

Gli eventi avversi saranno raccolti dal momento della firma del consenso informato, per tutto il periodo di trattamento fino all'ultima visita. Gli eventi avversi gravi (SAE) verranno registrati dal momento del consenso informato.

Segnalazione di eventi avversi gravi - Tutti gli eventi avversi gravi devono essere riportati nel CRF, indipendentemente dal fatto che siano considerati causalmente correlati al prodotto in sperimentazione o alla/e procedura/e dello studio. Secondo le normative sanitarie locali (ANVISA) ed etiche (CEP/CONEP), gli eventi avversi gravi devono essere segnalati contemporaneamente all'autorità di regolamentazione e ad AMGEN.