Hypotenze během mimotělní podpory oběhu indikovaná pro kardiogenní šok (RetroECMO-VP)

Kardiogenní šok je charakterizován globální hypoperfuzí tkání po snížení srdečního výdeje zhoršením výkonu myokardu při absenci hypovolemie. Tato život ohrožující hypoperfuze rychle vede k dysfunkci více orgánů s vysokým rizikem srdeční zástavy. Hlavní příčina je ischemická. Prognóza zůstává špatná s mortalitou mezi 40 a 50 % a závisí na rychlosti péče specializovaným týmem. Včasná etiologická léčba je nezbytná, ale počáteční symptomatická léčba je založena na katecholaminech, zejména noradrenalinu a dobutaminu. Intraaortální balónková pumpa nevykázala žádné zlepšení přežití ve velkých randomizovaných studiích. Refrakterní kardiogenní šok je definován neefektivitou nebo intolerancí katecholaminů a indikaci dočasné podpory oběhu je třeba zvážit co nejdříve při absenci kontraindikací (komorbidity, pokročilý věk, terapeutické omezení). Venoarteriální mimotělní membránová oxygenace (VA-ECMO nebo ECLS) je v této indikaci preferovanou oběhovou podporou, protože poskytuje celkovou oběhovou podporu až do 100 % teoretického srdečního výdeje s okysličením a je rychle periferně implantována (chirurgická popř. perkutánní kanylace femorální žíly a femorální tepny). Tento mimotělní oběh má však také nevýhody v tom, že působí proti velkému afterloadu selhávající levé komory a snižuje nebo dokonce ruší plicní oběh a průtok krve v srdečních komorách. Interakce s umělými povrchy a oxygenační membránou mimotělního okruhu navíc přispívá k zánětlivé odpovědi již zahájené v důsledku nízkého srdečního výdeje, tkáňové hypoperfuze, mezenterické ischemie a případně infarktu myokardu v případě akutního koronárního syndromu. Tento syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) je podobný sepsi a jeho hlavním klinickým projevem je vaskulární dysfunkce vedoucí k vazoplegii a syndromu kapilárního prosakování, který je odpovědný za relativní hypovolémii a intersticiální inflaci.

Protože průtok poskytovaný odstředivým čerpadlem je kontinuální, krevní tlak pod VA-ECMO představuje nízké nebo žádné pulzující vlny a je lépe reprezentován středním arteriálním tlakem (MAP). Ideální cíle MAP v rámci VA-ECMO jsou kontroverzní, ale obecně se uznává, že MAP by neměl být nižší než 65 mmHg, jak se doporučuje při septickém šoku, aby se udržoval přijatelný perfuzní tlak, a neměl by překročit 95 mmHg, aby se omezilo afterload. Mezi těmito limity musí být MAP individualizován podle každé situace (například hypertenzní pacient). Ve Francii je norepinefrin lékem první volby k dosažení tohoto cíle MAP po korekci volemie, bez omezení dávky při absenci aktuálně ověřené alternativy, přičemž mohou být aktivovány mechanismy rezistence a jeho účinnost může být omezena v případě acidózy. Potenciální vedlejší účinky jsou výskyt síňových nebo ventrikulárních arytmií, tachykardie, uvolňování prozánětlivých cytokinů, imunosuprese, renální dysfunkce.

Léčba MAP a vazopresorů pod VA-ECMO je v literatuře špatně popsána (5), ačkoli norepinefrin je v rutinní praxi široce používán. Vyšetřovatelé zejména neznají frekvenci užívání a dávky norepinefrinu během ECMO-VA, stejně jako jejich prognostické zapojení. Vazoplegie během VA-ECMO je definována dávkou norepinefrinu vyšší než 0,1 µg/kg/min po 500ml tekutinové provokaci navzdory celkovému průtoku krve (ECMO + nativní srdce) vyššímu než 2 l/min/m2 nebo umožňujícím dosáhnout 65 % ScvO2.

Tato kohortová studie si klade za cíl popsat vazoplegii pozorovanou během VA-ECMO, charakteristiky léčby norepinefrinem, komplikace a výsledek. Primárním koncovým bodem je výskyt složených kritérií hlavních komplikací včetně úmrtí, akutního poškození ledvin a arytmií.