Hypotonie während extrakorporaler Kreislaufunterstützung bei kardiogenem Schock (RetroECMO-VP)

Der kardiogene Schock ist gekennzeichnet durch eine globale Hypoperfusion des Gewebes nach einer Abnahme des Herzzeitvolumens durch Beeinträchtigung der myokardialen Leistung in Abwesenheit von Hypovolämie. Diese lebensbedrohliche Minderdurchblutung führt schnell zu einer Funktionsstörung mehrerer Organe mit hohem Herzstillstandsrisiko. Die Hauptursache ist Ischämie. Die Prognose bleibt mit einer Sterblichkeit zwischen 40 und 50 % schlecht und hängt von der Geschwindigkeit der Behandlung durch ein spezialisiertes Team ab. Eine frühzeitige ätiologische Behandlung ist unerlässlich, aber die anfängliche symptomatische Behandlung basiert auf Katecholaminen, hauptsächlich Norepinephrin und Dobutamin. Die intraaortale Ballonpumpe zeigte in großen randomisierten Studien keine Überlebensverbesserung. Der refraktäre kardiogene Schock ist definiert durch die Ineffizienz oder Unverträglichkeit von Katecholaminen und die Indikation zur vorübergehenden Kreislaufunterstützung sollte so bald wie möglich erwogen werden, wenn keine Kontraindikationen (Komorbiditäten, fortgeschrittenes Alter, therapeutische Einschränkung) vorliegen. Die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO oder ECLS) ist die bevorzugte Kreislaufunterstützung bei dieser Indikation, da sie eine umfassende Kreislaufunterstützung bis zu 100 % des theoretischen Herzzeitvolumens mit Sauerstoffversorgung bietet und schnell peripher implantiert wird (chirurgisch bzw perkutane Kanülierung der Femoralvene und der Femoralarterie). Diese extrakorporale Zirkulation hat jedoch auch Nachteile, indem sie dem versagenden linken Ventrikel eine große Nachlast entgegensetzt und die Lungenzirkulation und den Blutfluss in den Herzkammern reduziert oder sogar aufhebt. Darüber hinaus trägt die Wechselwirkung mit den künstlichen Oberflächen und der Oxygenierungsmembran des extrakorporalen Kreislaufs zu der Entzündungsreaktion bei, die bereits infolge eines niedrigen Herzzeitvolumens, einer Gewebe-Hypoperfusion, einer mesenterialen Ischämie und möglicherweise eines Myokardinfarkts im Falle eines akuten Koronarsyndroms ausgelöst wird. Dieses systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) ähnelt einer Sepsis, und sein hauptsächliches klinisches Erscheinungsbild ist eine vaskuläre Dysfunktion, die zu einer Vasoplegie und einem Kapillarlecksyndrom führt, das für relative Hypovolämie und interstitielle Inflation verantwortlich ist.

Da der von der Zentrifugalpumpe bereitgestellte Fluss kontinuierlich ist, weist der Blutdruck unter VA-ECMO niedrige oder keine pulsierenden Wellen auf und wird besser durch den mittleren arteriellen Druck (MAP) dargestellt. Die idealen Ziele des MAP unter VA-ECMO sind umstritten, aber es ist allgemein anerkannt, dass der MAP nicht weniger als 65 mmHg betragen sollte, wie es bei septischem Schock empfohlen wird, um einen akzeptablen Perfusionsdruck aufrechtzuerhalten, und 95 mmHg nicht überschreiten sollte, um die Nachlast zu begrenzen. Zwischen diesen Grenzen muss der MAP je nach Situation (z. B. Bluthochdruckpatient) individualisiert werden. In Frankreich ist Norepinephrin das Medikament der ersten Wahl, um dieses Ziel von MAP nach der Korrektur einer Volämie zu erreichen, ohne Dosisbegrenzung in Ermangelung einer derzeit validierten Alternative, während Resistenzmechanismen aktiviert werden können und seine Wirksamkeit im Falle einer Azidose eingeschränkt sein kann. Mögliche Nebenwirkungen sind das Auftreten von atrialen oder ventrikulären Arrhythmien, Tachykardie, entzündungsfördernde Zytokinfreisetzung, Immunsuppression, Nierenfunktionsstörungen.

Die Behandlung von MAP und Vasopressoren unter VA-ECMO ist in der Literatur kaum beschrieben (5), obwohl Norepinephrin in der Routinepraxis weit verbreitet ist. Insbesondere sind den Forschern die Anwendungshäufigkeit und Noradrenalin-Dosen während der ECMO-VA sowie deren prognostische Bedeutung nicht bekannt. Vasoplegie während VA-ECMO ist definiert durch eine Norepinephrin-Dosis von mehr als 0,1 µg/kg/min nach einer 500-ml-Flüssigkeitsprovokation trotz eines Gesamtblutflusses (ECMO + natives Herz) von mehr als 2 l/min/m2 oder dem Erreichen von 65 % von ScvO2.

Diese Kohortenstudie zielt darauf ab, die während der VA-ECMO beobachtete Vasoplegie, die Norepinephrin-Behandlungsmerkmale, Komplikationen und Ergebnisse zu beschreiben. Der primäre Endpunkt ist die Inzidenz eines zusammengesetzten Kriteriums schwerer Komplikationen, einschließlich Tod, akuter Nierenschädigung und Arrhythmien.