Hypotensio kehonulkoisen verenkierron tuen aikana, indikoitu kardiogeeniseen shokkiin (RetroECMO-VP)

Kardiogeeniselle sokille on tunnusomaista globaali kudosten hypoperfuusio, joka seuraa sydämen minuuttitilavuuden heikkenemistä heikentämällä sydänlihaksen suorituskykyä hypovolemiaa puuttuessa. Tämä hengenvaarallinen hypoperfuusio johtaa nopeasti useiden elinten toimintahäiriöihin ja suureen sydämenpysähdyksen riskiin. Pääsyy on iskeeminen. Ennuste on edelleen huono ja kuolleisuus on 40–50 % ja riippuu erikoistuneen ryhmän hoidon nopeudesta. Varhainen etiologinen hoito on välttämätöntä, mutta alkuvaiheen oireenmukainen hoito perustuu katekolimiineihin, pääasiassa norepinefriiniin ja dobutamiiniin. Aortansisäinen pallopumppu ei osoittanut parantumista eloonjäämisessä suurissa satunnaistetuissa tutkimuksissa. Refraktorinen kardiogeeninen sokki määritellään katekoliamiinien tehottomuuden tai intoleranssin perusteella, ja tilapäisen verenkierron tukemisen indikaatiota tulee harkita mahdollisimman pian, jos vasta-aiheita ei ole (sairaudet, korkea ikä, terapeuttinen rajoitus). Laskimovaltimoiden ekstrakorporaalinen kalvohapetus (VA-ECMO tai ECLS) on suositeltava verenkiertoapu tässä indikaatiossa, koska se tukee verenkiertoa jopa 100 % teoreettisesta sydämen minuuttitilavuudesta hapettumalla ja implantoidaan nopeasti perifeerisesti (kirurgisesti tai reisilaskimon ja reisivaltimon perkutaaninen kanylointi). Tällä kehonulkoisella verenkierrolla on kuitenkin myös haittoja, koska se vastustaa suurta jälkikuormitusta vasempaan kammioon ja vähentää tai jopa poistaa keuhkojen verenkiertoa ja verenkiertoa sydämen kammioissa. Lisäksi vuorovaikutus kehonulkoisen piirin keinotekoisten pintojen ja hapetuskalvon kanssa edistää tulehdusvastetta, joka on jo alkanut alhaisen sydämen minuuttitilavuuden, kudosten hypoperfuusion, suoliliepeen iskemian ja mahdollisesti sydäninfarktin seurauksena akuutissa sepelvaltimotautioireyhtymässä. Tämä systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä (SIRS) on samanlainen kuin sepsis, ja sen pääasiallinen kliininen esitys on verisuonten toimintahäiriö, joka johtaa vasoplegiaan ja kapillaarivuotooireyhtymään, joka on vastuussa suhteellisesta hypovolemiasta ja interstitiaalisesta inflaatiosta.

Koska keskipakopumpun tuottama virtaus on jatkuvaa, verenpaine VA-ECMO:ssa on alhainen tai ei ollenkaan sykkiviä aaltoja, ja sitä edustaa paremmin keskimääräinen valtimopaine (MAP). MAP:n ihanteelliset tavoitteet VA-ECMO:ssa ovat kiistanalaisia, mutta yleisesti hyväksytään, että MAP:n ei tulisi olla alle 65 mmHg, kuten suositellaan septisessä shokissa hyväksyttävän perfuusiopaineen ylläpitämiseksi, eikä se saisi ylittää 95 mmHg:a jälkikuormituksen rajoittamiseksi. Näiden rajojen välillä MAP on yksilöitävä kunkin tilanteen mukaan (esimerkiksi verenpainepotilas). Ranskassa norepinefriini on ensisijainen lääke, joka saavuttaa tämän MAP:n tavoitteen volemian korjaamisen jälkeen ilman annosrajoitusta tällä hetkellä validoidun vaihtoehdon puuttuessa, kun taas resistenssimekanismit voidaan aktivoida ja sen tehokkuus voi olla rajoitettu asidoosin tapauksessa. Mahdollisia sivuvaikutuksia ovat eteis- tai kammiorytmihäiriöt, takykardia, tulehdusta edistävä sytokiinin vapautuminen, immunosuppressio, munuaisten toimintahäiriö.

MAP:n ja vasopressorien hoitoa VA-ECMO:lla on kuvattu huonosti kirjallisuudessa (5), vaikka norepinefriiniä käytetään laajasti rutiinikäytännössä. Erityisesti tutkijat eivät tiedä käyttötiheyttä ja norepinefriinin annoksia ECMO-VA:n aikana eivätkä niiden ennustevaikutusta. Vasoplegia VA-ECMO:n aikana määritellään noradrenaliiniannoksella, joka on suurempi kuin 0,1 µg/kg/min 500 ml:n nestealtistuksen jälkeen huolimatta siitä, että kokonaisverenvirtaus (ECMO + natiivi sydän) on yli 2 l/min/m2 tai mahdollistaa 65 % ScvO2:n saavuttamisen.

Tämän kohorttitutkimuksen tarkoituksena on kuvata VA-ECMO:n aikana havaittua vasoplegiaa, norepinefriinihoidon ominaisuuksia, komplikaatioita ja tuloksia. Ensisijainen päätepiste on vakavien komplikaatioiden, mukaan lukien kuolema, akuutti munuaisvaurio ja rytmihäiriöt, yhdistelmäkriteerien ilmaantuvuus.