Hypotension under extrakorporealt cirkulationsstöd Indicerat för kardiogen chock (RetroECMO-VP)

Kardiogen chock kännetecknas av global vävnadshyperfusion efter en minskning av hjärtminutvolymen genom att försämra myokardfunktionen i frånvaro av hypovolemi. Denna livshotande hypoperfusion leder snabbt till dysfunktion av flera organ med hög risk för hjärtstillestånd. Den främsta orsaken är ischemisk. Prognosen är fortfarande dålig med en dödlighet på mellan 40 och 50 % och beror på hur snabbt ett specialiserat team behandlar. Tidig etiologisk behandling är nödvändig, men initial symptomatisk behandling baseras på katekolaminer, främst noradrenalin och dobutamin. Den intraaorta ballongpumpen visade ingen förbättring i överlevnad i stora randomiserade studier. Refraktär kardiogen chock definieras av ineffektiviteten eller intoleransen av katekolaminer och indikationen av tillfälligt cirkulationsstöd bör övervägas så snart som möjligt i avsaknad av kontraindikationer (komorbiditeter, hög ålder, terapeutisk begränsning). Veno-arteriell extrakorporeal membransyresättning (VA-ECMO eller ECLS) är den föredragna cirkulationshjälpen vid denna indikation eftersom den ger ett övergripande cirkulationsstöd upp till 100 % av den teoretiska hjärtminutvolymen, med syresättning, och implanteras snabbt perifert (kirurgiskt eller perkutan kanylering av lårbensvenen och lårbensartären). Denna extrakorporeala cirkulation har emellertid också nackdelar genom att motverka en större efterbelastning av den sviktande vänstra ventrikeln och minska eller till och med avskaffa lungcirkulationen och blodflödet i hjärtkamrarna. Dessutom bidrar interaktionen med de konstgjorda ytorna och syresättningsmembranet i den extrakorporeala kretsen till den inflammatoriska respons som redan initierats till följd av låg hjärtminutvolym, vävnadshyperfusion, mesenterisk ischemi och eventuellt hjärtinfarkt vid akut koronarsyndrom. Detta systemiska inflammatoriska svarssyndrom (SIRS) liknar sepsis och dess huvudsakliga kliniska presentation är en vaskulär dysfunktion som resulterar i vasoplegi och kapillärläckagesyndrom som är ansvariga för relativ hypovolemi och interstitiell uppblåsning.

Eftersom flödet som tillhandahålls av centrifugalpumpen är kontinuerligt uppvisar blodtrycket under VA-ECMO låga eller inga pulserande vågor och representeras bättre av medelartärtrycket (MAP). De idealiska målen för MAP under VA-ECMO är kontroversiella men det är allmänt accepterat att MAP inte bör vara mindre än 65 mmHg som rekommenderas vid septisk chock för att upprätthålla ett acceptabelt perfusionstryck och inte bör överstiga 95 mmHg för att begränsa efterbelastning. Mellan dessa gränser måste MAP anpassas efter varje situation (till exempel hypertensiv patient). I Frankrike är noradrenalin förstahandsläkemedlet för att uppnå detta mål med MAP efter korrigering av volemi, utan dosbegränsning i avsaknad av för närvarande validerade alternativ, medan resistensmekanismer kan aktiveras och dess effektivitet kan begränsas vid acidos. Potentiella biverkningar är förekomsten av atriella eller ventrikulära arytmier, takykardi, pro-inflammatorisk cytokinfrisättning, immunsuppression, njurdysfunktion.

Hantering av MAP och vasopressorer under VA-ECMO är dåligt beskriven i litteraturen (5), även om noradrenalin används i stor utsträckning i rutinpraxis. I synnerhet känner utredarna inte till användningsfrekvensen och noradrenalindoser under ECMO-VA, liksom deras prognostiska inblandning. Vasoplegi under VA-ECMO definieras av en dos av noradrenalin som är större än 0,1 µg/kg/min efter en 500 ml vätskeutmaning trots totalt blodflöde (ECMO + naturligt hjärta) större än 2 l/min/m2 eller som tillåter att uppnå 65 % av ScvO2.

Denna kohortstudie syftar till att beskriva den vasoplegi som observerades under VA-ECMO, egenskaperna för behandling av noradrenalin, komplikationer och resultat. Den primära slutpunkten är förekomsten av ett sammansatt kriterium av större komplikationer inklusive död, akut njurskada och arytmier.