Niedociśnienie podczas pozaustrojowego wspomagania krążenia wskazane we wstrząsie kardiogennym (RetroECMO-VP)

Wstrząs kardiogenny charakteryzuje się globalną hipoperfuzją tkanek po zmniejszeniu pojemności minutowej serca poprzez upośledzenie czynności mięśnia sercowego przy braku hipowolemii. Ta zagrażająca życiu hipoperfuzja szybko prowadzi do dysfunkcji wielu narządów z wysokim ryzykiem zatrzymania krążenia. Główną przyczyną jest niedokrwienie. Rokowanie pozostaje złe ze śmiertelnością między 40 a 50% i zależy od szybkości opieki przez wyspecjalizowany zespół. Wczesne leczenie etiologiczne jest niezbędne, ale wstępne leczenie objawowe opiera się na podawaniu katecholamin, głównie noradrenaliny i dobutaminy. Balonowa pompa wewnątrzaortalna nie wykazała poprawy przeżycia w dużych randomizowanych badaniach. Wstrząs kardiogenny oporny na leczenie jest definiowany przez nieskuteczność lub nietolerancję amin katecholowych i wskazanie do czasowego wspomagania krążenia należy rozważyć jak najszybciej w przypadku braku przeciwwskazań (choroby współistniejące, zaawansowany wiek, ograniczenia terapeutyczne). Żylno-tętnicza pozaustrojowa oksygenacja membranowa (VA-ECMO lub ECLS) jest preferowanym wspomaganiem krążenia w tym wskazaniu, ponieważ zapewnia całkowite wspomaganie krążenia do 100% teoretycznego rzutu serca, z utlenowaniem, i jest szybko wszczepiana obwodowo (chirurgicznie lub przezskórne kaniulacji żyły udowej i tętnicy udowej). Jednak to krążenie pozaustrojowe ma również wady, przeciwstawiając się głównemu obciążeniu następczemu niewydolnej lewej komorze i zmniejszając lub nawet znosząc krążenie płucne i przepływ krwi w komorach serca. Ponadto interakcja ze sztucznymi powierzchniami i błoną tlenową obwodu pozaustrojowego przyczynia się do odpowiedzi zapalnej już zainicjowanej w wyniku niskiego rzutu serca, hipoperfuzji tkanek, niedokrwienia krezki i ewentualnie zawału mięśnia sercowego w przypadku ostrego zespołu wieńcowego. Ten zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) jest podobny do sepsy, a jego głównym objawem klinicznym jest dysfunkcja naczyniowa prowadząca do wazoplegii i zespołu przesiąkania naczyń włosowatych, odpowiedzialnych za względną hipowolemię i rozdęcie śródmiąższowe.

Ponieważ przepływ zapewniany przez pompę odśrodkową jest ciągły, ciśnienie krwi w badaniu VA-ECMO wykazuje niskie fale pulsacyjne lub nie wykazuje ich wcale i jest lepiej reprezentowane przez średnie ciśnienie tętnicze (MAP). Idealne cele MAP w VA-ECMO są kontrowersyjne, ale powszechnie przyjmuje się, że MAP nie powinno być mniejsze niż 65 mm Hg, jak zaleca się we wstrząsie septycznym, aby utrzymać akceptowalne ciśnienie perfuzji i nie powinno przekraczać 95 mm Hg, aby ograniczyć obciążenie następcze. Pomiędzy tymi granicami MAP musi być zindywidualizowany w zależności od każdej sytuacji (na przykład pacjent z nadciśnieniem). We Francji norepinefryna jest lekiem pierwszego rzutu, który osiąga ten cel MAP po wyrównaniu wolemii, bez ograniczenia dawki w przypadku braku obecnie zwalidowanej alternatywy, podczas gdy mechanizmy oporności mogą być aktywowane, a jej skuteczność może być ograniczona w przypadku kwasicy. Potencjalnymi działaniami niepożądanymi są występowanie przedsionkowych lub komorowych zaburzeń rytmu, tachykardii, uwalniania cytokin prozapalnych, immunosupresji, dysfunkcji nerek.

Leczenie MAP i wazopresorów w ramach VA-ECMO jest słabo opisane w piśmiennictwie (5), chociaż norepinefryna jest szeroko stosowana w rutynowej praktyce. W szczególności badacze nie znają częstotliwości stosowania i dawek noradrenaliny podczas ECMO-VA, a także ich prognostycznego zaangażowania. Vasoplegia podczas VA-ECMO jest definiowana jako dawka noradrenaliny większa niż 0,1 µg/kg/min po prowokacji 500 ml płynów pomimo całkowitego przepływu krwi (ECMO + natywne serce) większego niż 2 l/min/m2 lub pozwalającego na osiągnięcie 65% ScvO2.

To badanie kohortowe ma na celu opisanie wazoplegii obserwowanej podczas VA-ECMO, charakterystyki leczenia norepinefryną, powikłań i wyników. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest częstość występowania złożonych kryteriów poważnych powikłań, w tym zgonu, ostrego uszkodzenia nerek i arytmii.