Гипотензия при экстракорпоральной поддержке кровообращения показана при кардиогенном шоке (RetroECMO-VP)

Кардиогенный шок характеризуется глобальной гипоперфузией тканей, следующей за снижением сердечного выброса за счет нарушения работы миокарда при отсутствии гиповолемии. Эта опасная для жизни гипоперфузия быстро приводит к дисфункции многих органов с высоким риском остановки сердца. Основная причина – ишемическая. Прогноз остается неблагоприятным со смертностью от 40 до 50% и зависит от скорости оказания помощи специализированной бригадой. Необходимо раннее этиологическое лечение, но начальное симптоматическое лечение основано на применении катехоламинов, главным образом норадреналина и добутамина. Внутриаортальная баллонная контрпульсация не показала улучшения выживаемости в крупных рандомизированных исследованиях. Рефрактерный кардиогенный шок определяется неэффективностью или непереносимостью катехоламинов, и при отсутствии противопоказаний (сопутствующие заболевания, пожилой возраст, терапевтические ограничения) следует как можно скорее рассмотреть вопрос о назначении временной поддержки кровообращения. Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО или ECLS) является предпочтительным вспомогательным кровообращением по этому показанию, поскольку обеспечивает общую поддержку кровообращения до 100% от теоретического сердечного выброса с оксигенацией и быстро имплантируется периферически (хирургически или хирургически). чрескожная канюляция бедренной вены и бедренной артерии). Однако у этого экстракорпорального кровообращения также есть недостатки, поскольку он противостоит большой постнагрузке недостаточности левого желудочка и снижает или даже устраняет легочное кровообращение и кровоток в камерах сердца. Кроме того, взаимодействие с искусственными поверхностями и оксигенационной мембраной экстракорпорального контура способствует воспалительной реакции, уже инициированной в результате низкого сердечного выброса, гипоперфузии тканей, мезентериальной ишемии и, возможно, инфаркта миокарда при остром коронарном синдроме. Этот синдром системного воспалительного ответа (SIRS) подобен сепсису, и его основным клиническим проявлением является сосудистая дисфункция, приводящая к вазоплегии и синдрому капиллярной утечки, ответственному за относительную гиповолемию и интерстициальное вздутие.

Поскольку поток, обеспечиваемый центробежным насосом, является непрерывным, артериальное давление при ВА-ЭКМО представляет собой низкие или отсутствующие пульсирующие волны и лучше всего представлены средним артериальным давлением (САД). Идеальные целевые показатели среднего артериального давления при ВА-ЭКМО являются спорными, но широко признано, что среднее артериальное давление не должно быть ниже 65 мм рт. ст., рекомендованного при септическом шоке, для поддержания приемлемого перфузионного давления и не должно превышать 95 мм рт. Между этими пределами MAP должен быть индивидуализирован в соответствии с каждой ситуацией (например, у пациента с гипертонией). Во Франции норэпинефрин является препаратом первой линии для достижения этой цели САД после коррекции волемии, без ограничения дозы в связи с отсутствием валидированной в настоящее время альтернативы, при этом могут активироваться механизмы резистентности, а его эффективность может быть ограничена в случае ацидоза. Возможными побочными эффектами являются возникновение предсердных или желудочковых аритмий, тахикардия, высвобождение провоспалительных цитокинов, иммуносупрессия, нарушение функции почек.

Управление САД и вазопрессорами при ВА-ЭКМО мало описано в литературе (5), хотя норадреналин широко используется в рутинной практике. В частности, исследователям не известны частота применения и дозы норадреналина при ЭКМО-ВА, а также их прогностическое значение. Вазоплегия во время ВА-ЭКМО определяется дозой норадреналина более 0,1 мкг/кг/мин после введения 500 мл жидкости, несмотря на общий кровоток (ЭКМО + нативное сердце) более 2 л/мин/м2 или позволяющий достичь 65% ScvO2.

Это когортное исследование направлено на описание вазоплегии, наблюдаемой во время ВА-ЭКМО, характеристик лечения норэпинефрином, осложнений и результатов. Первичной конечной точкой является частота комбинированных критериев серьезных осложнений, включая смерть, острую почечную недостаточность и аритмии.