Léčba stenózy karotid během éry COVID-19 – pilotní studie (CASCOM-Pilot)

Pozadí

Karotidová endarterektomie (CEA) a karotický stenting (CAS) se často provádějí u podskupin pacientů, u kterých nebyl v randomizovaných studiích stanoven léčebný přínos, a to i přes důkazy o závažném operačním riziku. Pacienti také dostávají nejlepší lékařskou péči, u které bylo dříve prokázáno, že snižuje riziko časných recidivujících neurologických příznaků, zejména během prvních 14 dnů od nástupu příznaků (6). Kromě toho v současnosti neexistují žádné důkazy o přínosu procedury ve srovnání s moderní optimální lékařskou intervencí samotnou (koučování životního stylu a medikace) pro jedince s onemocněním karotid (4,5). Na některých místech pandemie COVID-19 ztížila nebo znemožnila provádění CEA a CAS. Současná doporučení doporučují rychlou revaskularizaci symptomatické stenózy karotidy. Tyto pokyny jsou z velké části založeny na údajích z klinických studií provedených v době, kdy nejlepší léčebná terapie byla potenciálně méně účinná než dnes [4,5].

Tyto invazivní intervence musí být přinejmenším lépe odůvodněny.

Cíl/cíle

1. Změřit míru ipsilaterální cévní mozkové příhody a dalších komplikací arteriálního onemocnění u jedinců s pokročilou (50-69 % a 70-99 %) symptomatickou karotidovou stenózou, kteří jsou z jakéhokoli důvodu léčeni pouze pomocí současné nejlepší lékařské intervence. Důvody pro neprocedurální přístup mohou zahrnovat nedostatečné zdroje způsobené pandemií koronaviru, neprokázaný procedurální přínos, očekávanou procedurální marnost a/nebo čistou újmu nebo odmítnutí pacienta. Vyšetřovatelé proto budou studovat pacienty, u kterých nejsou karotidové postupy možné nebo jsou považovány za neetické.
2. Porovnat četnost ipsilaterální cévní mozkové příhody u symptomatických pacientů pilotní studie CASCOM s četností hlášenou v Severoamerické studii symptomatické karotidové endarterektomie (NASCET) a Evropské studii karotidové chirurgie (ECST).

Metody Pilotní studie CASCOM je prospektivní observační kohortová studie současné nejlepší lékařské intervence samotné pro prevenci mrtvice. Skládá se z prospektivní kohortové studie současné nejlepší lékařské intervence samotné pro prevenci mrtvice. Vyšetřovatelé rozdělí pacienty na ty, kteří by byli a nebyli způsobilí pro minulé randomizované studie CEA. Vyšetřovatelé plánují studovat 310 symptomatických pacientů s 50-69 % a 120 symptomatických pacientů se 70-99 % ipsilaterální stenózou pomocí „REDCap“ (Research Electronic Data Capture) pro účely hlášení případů.

Očekávaná zjištění a význam V pilotní studii CASCOM vyšetřovatelé očekávají alespoň 50% snížení četnosti ipsilaterálních cévních mozkových příhod ve srovnání se samotným lékařským zásahem v minulých randomizovaných kontrolovaných studiích s velmi podobnými zařazovacími kritérii.

Pokud je to správné, pilotní studie CASCOM poskytne nový důkaz, že minulé randomizované studie CEA a CAS jsou zastaralé. Kromě toho tato studie zlepší standardy prevence mrtvice a dalších komplikací arteriálních onemocnění a také přispěje k nezbytné velké mezinárodní, víceodborné pozorovací studii.

Primární hypotézy:

Symptomatičtí pacienti

1. Dvouletá míra ipsilaterální cévní mozkové příhody od okamžiku náboru u symptomatických pacientů s ipsilaterální 70-99% (NASCET) karotidovou stenózou, kteří dostávali současný nejlepší lékařský zákrok samostatně, bude alespoň o 50% nižší ve srovnání s pacienty, kterým byl podán samotný lékařský zákrok v NASCET (jejich míra byla 26,0 % za použití analýzy úmrtnosti.
2. Dvouletá míra ipsilaterální cévní mozkové příhody od okamžiku náboru u symptomatických pacientů s ipsilaterální 50-69% (NASCET) karotidovou stenózou, kteří dostávali současný nejlepší lékařský zákrok samostatně, bude alespoň o 50% nižší ve srovnání s pacienty, kterým byl podán samotný lékařský zákrok v NASCET (jejich míra byla 14,0 % za použití analýzy úmrtnosti.

Sekundární hypotézy:

Symptomatičtí pacienti Pro symptomatické pacienty s 50-99% (NASCET) stenózou, kteří dostávají současný nejlepší lékařský zákrok samotný, bude 3-5letý ipsilaterální karotický ischemický iktus po randomizaci alespoň o 50 % nižší ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili samotný lékařský zákrok v ECST a NASCET. Míra 5leté ipsilaterální ischemické cévní mozkové příhody u pacientů v randomizované studii byla měřena pomocí sdružených výsledků ECST a NASCET, analýz životních tabulek a podle různých časových intervalů mezi poslední ischemickou příhodou a randomizací.

Hypotéza 1:

Symptomatičtí pacienti Dvouletá četnost ipsilaterální cévní mozkové příhody u symptomatických pacientů se 70-99% (NASCET) karotidovou stenózou, kteří dostávali pouze současnou nejlepší dostupnou lékařskou intervenci, bude alespoň o 50% nižší ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili lékařskou intervenci samotnou v NASCET. Požadovat: 104/0,85 = 121 pacientů.

Hypotéza 2:

Dvouletá míra ipsilaterální cévní mozkové příhody u symptomatických pacientů s 50-69% (NASCET) karotidovou stenózou, kteří dostávají současnou nejlepší dostupnou lékařskou intervenci samotnou, bude alespoň o 50% nižší ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili lékařskou intervenci samotnou v NASCET. Požadovat: 200/0,85 = 230 pacientů.

Pilotní studie CASCOM také ověří CAR-Score < 15 % pro 3leté riziko ipsilaterální cévní mozkové příhody u pacientů léčených nejlepší lékařskou intervencí.

Doufáme, že tato pilotní studie bude vodítkem pro implementaci mezinárodní multicentrické studie CASCOM.