Kaulavaltimon ahtauman hoito COVID-19-aikakauden aikana - Pilottitutkimus (CASCOM-Pilot)

Tausta

Kaulavaltimon endarterektomia (CEA) ja kaulavaltimon stentointi (CAS) tehdään usein potilasalaryhmille, joille toimenpiteeseen liittyvää hyötyä ei ole osoitettu satunnaistetuissa tutkimuksissa ja huolimatta todisteista vakavasta toimenpideriskistä. Potilaat saavat myös parasta lääketieteellistä hoitoa, jonka on aiemmin todistettu vähentävän varhaisten uusiutuvien neurologisten oireiden riskiä erityisesti ensimmäisten 14 päivän aikana oireiden alkamisesta (6). Lisäksi tällä hetkellä ei ole näyttöä toimenpiteiden hyödystä verrattuna pelkkään nykyaikaiseen optimaaliseen lääketieteelliseen toimenpiteeseen (elintapavalmennus ja lääkitys) kaulavaltimotautia sairastaville henkilöille (4,5). Joissain paikoissa COVID-19-pandemia on tehnyt CEA:n ja CAS:n suorittamisen vaikeaksi tai mahdottomaksi. Nykyiset ohjeet suosittelevat oireisen kaulavaltimon ahtauman nopeaa revaskularisointia. Nämä ohjeet perustuvat suurelta osin tietoihin kliinisistä kokeista, jotka suoritettiin aikana, jolloin paras lääkehoito oli mahdollisesti vähemmän tehokasta kuin nykyään (4,5).

Nämä invasiiviset interventiot on vähintäänkin perusteltava paremmin.

Päämäärä/tavoitteet

1. Ipsilateraalisen aivohalvauksen ja muiden valtimosairauksien komplikaatioiden määrän mittaamiseksi yksilöillä, joilla on edennyt (50-69 % ja 70-99 %) oireinen kaulavaltimon ahtauma ja joita hoidetaan mistä tahansa syystä pelkällä nykyisellä parhaalla lääketieteellisellä toimenpiteellä. Syitä ei-menettelylliseen lähestymistapaan voivat olla koronaviruspandemian aiheuttamat riittämättömät resurssit, toteennäyttämätön menettelyllinen hyöty, ennakoitu menettelyn turha ja/tai nettohaita tai potilaan kieltäytyminen. Näin ollen tutkijat tutkivat potilaita, joille kaulavaltimon toimenpiteet eivät ole mahdollisia tai joiden katsotaan olevan epäeettisiä.
2. Vertaa CASCOM-pilottitutkimuksen ipsilateraalisen aivohalvauksen määrää oireellisilla potilailla North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) -tutkimuksessa ja European Carotid Surgery Trial (ECST) -tutkimuksessa raportoituun.

Menetelmät CASCOM Pilot Study on prospektiivinen havainnollinen kohorttitutkimus nykyisestä parhaista lääketieteellisistä interventioista yksinään aivohalvauksen ehkäisyyn. Se koostuu tulevasta kohorttitutkimuksesta nykyisestä parhaista lääketieteellisistä toimenpiteistä yksinään aivohalvauksen ehkäisyyn. Tutkijat jakavat potilaat niihin, jotka olisivat ja jotka eivät olisi olleet kelvollisia menneisiin satunnaistettuihin CEA-tutkimuksiin. Tutkijat suunnittelevat tutkivansa 310 oireista potilasta, joilla on 50-69 % ja 120 oireista potilasta, joilla on 70-99 % ipsilateraalinen ahtauma käyttämällä REDCapia (Research Electronic Data Capture) tapausraportointiin.

Odotetut havainnot ja merkitys CASCOM-pilottitutkimuksessa tutkijat odottavat ipsilateraalisen aivohalvaustiheyden laskevan vähintään 50 % verrattuna siihen, mikä havaittiin pelkällä lääketieteellisellä toimenpiteellä aikaisemmissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa osallistumiskriteerit olivat hyvin samanlaiset.

Jos oikein, CASCOM Pilot Study tarjoaa uutta näyttöä siitä, että aiemmat satunnaistetut CEA- ja CAS-tutkimukset ovat vanhentuneita. Lisäksi tämä tutkimus parantaa aivohalvauksen ja muiden valtimosairauksien komplikaatioita koskevia standardeja sekä edistää tarpeellista laajaa kansainvälistä, usean erikoisalan havainnointitutkimusta.

Ensisijaiset hypoteesit:

Oireiset potilaat

1. Ipsilateraalisten aivohalvausten määrä kahden vuoden kuluttua värväyksestä oireellisilla potilailla, joilla on ipsilateraalinen 70-99 % (NASCET) kaulavaltimon ahtauma, jotka saavat tämänhetkistä parasta lääketieteellistä hoitoa yksinään, on vähintään 50 % pienempi verrattuna potilaisiin, joille NASCETissa on annettu pelkästään lääketieteellistä toimenpidettä. osuus oli 26,0 % elinkaaritaulukon analyysiä käyttäen.
2. Ipsilateraalisten aivohalvausten määrä kahden vuoden kuluttua värväyksestä oireellisilla potilailla, joilla on ipsilateral 50-69 % (NASCET) kaulavaltimon ahtauma, jotka saavat tämänhetkistä parasta lääketieteellistä hoitoa yksinään, on vähintään 50 % pienempi verrattuna potilaisiin, joille on annettu lääkehoitoa yksin NASCET:ssä (heidän osuus oli 14,0 % elinkaaritaulukon analyysiä käyttäen.

Toissijaiset hypoteesit:

Oireiset potilaat Oireellisilla potilailla, joilla on 50–99 % ahtauma (NASCET) ja jotka saavat nykyistä parasta lääketieteellistä hoitoa yksinään, 3–5 vuoden ipsilateraalinen kaulavaltimon iskeeminen aivohalvausaste satunnaistamisen jälkeen on vähintään 50 % pienempi verrattuna potilaisiin, jotka saivat pelkän lääketieteellisen toimenpiteen ECST:ssä. ja NASCET. Satunnaistettujen kokeiden potilaiden ipsilateraaliset iskeemiset aivohalvausluvut mitattiin 5 vuoden ajan käyttämällä yhdistettyjä ECST- ja NASCET-tuloksia, elinkaaren taulukkoanalyysejä ja eri aikavälejä viimeisen iskeemisen tapahtuman ja satunnaistamisen välillä.

Hypoteesi 1:

Oireiset potilaat Kahden vuoden ipsilateraalisten aivohalvausten määrä oireellisilla potilailla, joilla on 70–99 % (NASCET) kaulavaltimon ahtauma ja jotka saavat tällä hetkellä parasta saatavilla olevaa lääketieteellistä hoitoa yksinään, on vähintään 50 % pienempi verrattuna potilaisiin, joille NASCET-tutkimuksessa on annettu pelkkä lääketieteellinen toimenpide. Vaadi: 104/0,85 = 121 potilasta.

Hypoteesi 2:

Kahden vuoden ipsilateraalisten aivohalvausten määrä oireellisilla potilailla, joilla on 50-69 % (NASCET) kaulavaltimon ahtauma ja jotka saavat tällä hetkellä parasta saatavilla olevaa lääketieteellistä hoitoa yksinään, on vähintään 50 % pienempi verrattuna potilaisiin, joille on annettu pelkkä lääketieteellinen toimenpide NASCETissa. Vaadi: 200/0,85 = 230 potilasta.

CASCOM-pilottitutkimus vahvistaa myös CAR-pisteen < 15 % ipsilateraalisen aivohalvauksen riskille 3 vuoden aikana potilailla, joita hoidetaan parhaalla lääketieteellisellä toimenpiteellä.

Toivomme, että tämä pilottitutkimus toimisi oppaana kansainvälisen monikeskus-CASCOM-tutkimuksen toteuttamiseen.