Pasivní zvedání nohou pro predikci reakce na tekutiny u pacientů s asistencí VA-ECMO (PARANOVA)

Nastavení:

Tato prospektivní neintervenční studie se provádí od února 2020 na JIP vyšetřovatelů a byla schválena institucionální revizní radou jejich nemocnice. Informovaný souhlas se získává od všech pacientů nebo jejich náhradníků.

Pacienti:

Všichni pacienti, kteří dostávají podporu VA-ECMO a mechanickou ventilaci pro refrakterní kardiogenní šok nebo srdeční zástavu jakékoli etiologie (akutní infarkt myokardu, koncová fáze dilatační kardiomyopatie, operace srdce, fulminantní myokarditida…).

Kondicionování pacientů:

Pacienti jsou sedováni propofolem/dexmedetomidinem a sufentanylem a pod invazivní mechanickou ventilací. Kontinuální krevní tlak je monitorován pomocí radiálního arteriálního katétru. PP je definován jako systolický arteriální tlak-diastolický arteriální tlak. Centrální žilní katétr je umístěn v horní části těla pro monitorování centrální venózní saturace kyslíkem (ScVO2). Plicní ventilace je řízena nízkou úrovní dechové frekvence (10-14 dechů/min) a dechovým objemem (4-6 ml/kg) a mírnou úrovní pozitivního tlaku na konci výdechu (8-10 cmH2O), aby byla zajištěna ochranná ventilace. . EtCO2 je měřen neinvazivně z vydechovaného dechu na okruhu ventilátoru a monitorován pomocí ventilátorového analyzátoru CO2 (Maquet servo U, Drager Evita Infinity V500).

Nastavení okruhu ECMO a správa pacientů v rámci ECMO:

VA-ECMO se skládá z polyvinylchloridové hadičky s membránovým oxygenátorem (PH.I.S.I.O a EOS; Sorin Group, Clamart, Francie), odstředivé pumpy (Stockert; Sorin Group) a perkutánně nebo chirurgicky zaváděné arteriální a venózní femorální kanyly (Fem- Flex and Fem-Track, Edwards Life Sciences, Guyancourt, Francie) s nebo bez další kanyly 7 F zavedené distálně do femorální arterie, aby se zabránilo ischemii dolní končetiny. Směšovač kyslíku a vzduchu (Sechrist Industries, Anaheim, CA) ventiluje membránový oxygenátor.

Nefrakcionovaný heparin se podává k udržení aktivity anti-faktoru-Xa mezi 0,2 a 0,3 IU/ml. V počáteční fázi oběhové podpory je průtok VA-ECMO nastaven tak, aby zajistil adekvátní tkáňovou perfuzi (ScVO2 ≥ 65 %) a získal korekci metabolické acidózy (clearance laktátu v séru). Poté je průtok VA-ECMO nastaven na nejnižší rychlost nezbytnou k zajištění adekvátní perfuze tkáně, přičemž je požadován nejvyšší NCO. Respirační minutová ventilace a průtok plynu ECMO jsou upraveny tak, aby udržely základní hodnotu PaCO2 v normálním rozsahu, přibližně 40 mmHg.

Protokol:

Před zařazením jsou zaznamenány následující údaje:

• Věk, pohlaví, váha.
• Indikace VA-ECMO a důvod k provedení vaskulární expanze
• Vazopresivní podpora: noradrenalin mg/h, dobutamin mg/h; inhalovaný oxid dusnatý.
• Richmondova stupnice agitovanosti-sedace (RASS) a stupnice Behavioral Pain Scale (BPS).
• Nastavení ventilace: dechový objem, pozitivní end-exspirační tlak.

Kroky protokolu:

Protokol obsahuje čtyři postupné kroky:

1. Základní poloha: poloha v pololeže (45°)
2. Poloha na zádech s úhlem 0°
3. Pasivní zvedání nohou (po zajištění hadičky VA ECMO): pomocí techniky automatického zvedání lůžka jsou dolní končetiny zvednuty do úhlu 45°, zatímco trup pacienta je spuštěn v poloze na zádech
4. Návrat k základní linii a provedení testu tekutin (podávání 500 ml izotonického fyziologického séra během 15 minut).

Sběr dat :

Všechny následující údaje se zaznamenávají po 1 minutě stabilizace v kroku 1, 3 a na konci kroku 4:

• Klinické údaje: srdeční frekvence, systolický, diastolický, střední a pulzní arteriální tlak, EtCO2.
• Údaje z dopplerovské echokardiografie (transtorakální nebo transesofageální): vlny E a A měřené s mitrálním přítokem Dopplerem (poměr E/A), integrál rychlosti a času (VTI) na úrovni odtoku z levé komory pomocí 5komorového apikálního zobrazení. Pro výpočet střední hodnoty VTI se zaznamenají tři po sobě jdoucí měření.
• ECMO data: výtok čerpadla (PO, v ml/min), rychlost otáčení čerpadla (kolo/min). Průměr výtokového traktu levé komory (LVOT) se měří echokardiograficky v kroku 1 Centrální venózní tlak se měří v kroku 2 a 3 Průměr teleexspirační dolní duté žíly se měří v kroku 1 a 3

Statistická analýza :

Kategoriální proměnné (vyjádřené jako absolutní hodnota a procenta) budou porovnány pomocí chí-kvadrát testu. Spojité proměnné (vyjádřené jako medián [25.-75. percentil]) budou porovnány se Studentovým t testem nebo Mann-Whitney U testem, podle toho, jak je vhodné podle rozdělení normality hodnocené graficky.

Reakce na tekutiny bude definována 15% zvýšením aortálního VTI (ΔVTI>15%) mezi krokem 1 (poloha v sedě) a koncem kroku 4 (po expanzi tekutiny). Lineární regresní analýza bude použita k prokázání vztahů mezi procentuální změnou VTI (ΔVTI), PP (ΔPP), EtCO2 (ΔEtCO2) vyvolanou manévrem PLR a expozicí tekutin.

Křivky provozních charakteristik přijímače (ROC) budou generovány k vyhodnocení procentuálních změn VTI, PP a EtCO2 vyvolaných manévrem PLR za účelem předpovědi reakce na tekutiny. Oblast pod ROC křivkou bude porovnána pomocí DeLongova testu. Senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty (PPV a NPV) a související 95% intervaly spolehlivosti (CI) budou vypočteny na základě hraniční hodnoty určené Youdenovým indexem (specifičnost+senzitivita - 1). Statistická významnost bude definována jako p < 0,05.