VA-ECMO 支援患者の体液反応性を予測するための受動的脚上げ (PARANOVA)

設定 ：

この前向き非介入研究は、2020 年 2 月から研究者の ICU で実施されており、病院の治験審査委員会によって承認されています。 インフォームド コンセントは、すべての患者またはその代理人から得られます。

忍耐 ：

難治性心原性ショックまたは何らかの病因 (急性心筋梗塞、末期拡張型心筋症、心臓手術、劇症心筋炎など) による心停止に対して VA-ECMO サポートおよび人工呼吸器を使用しているすべての患者がスクリーニングされます。

患者のコンディショニング :

患者は、プロポフォール/デクスメデトミジンおよびスフェンタニルによって鎮静され、侵襲的人工呼吸下に置かれます。 橈骨動脈カテーテルを介して継続的な血圧を監視します。 PP は、収縮期動脈圧 - 拡張期動脈圧として定義されます。 中心静脈カテーテルは、中心静脈酸素飽和度 (ScVO2) を監視するために上半身に配置されます。 肺換気は、低レベルの呼吸数 (10 ～ 14 回/分) と 1 回換気量 (4 ～ 6mL/kg)、適度なレベルの呼気終末陽圧 (8 ～ 10 cmH2O) で管理し、保護換気を確保します。 . EtCO2 は、人工呼吸器回路で呼気から非侵襲的に測定され、人工呼吸器 CO2 分析装置 (Maquet サーボ U、Drager Evita Infinity V500) を使用して監視されます。

ECMO 回路設定と ECMO での患者管理:

VA-ECMO は、膜型人工肺 (PH.I.S.I.O および EOS; Sorin Group, Clamart, France)、遠心ポンプ (Stockert; Sorin Group)、および経皮的または外科的に挿入された動脈および静脈大腿カニューレ (Fem- Flex および Fem-Track、Edwards Life-sciences、Guyancourt、France) には、下肢の虚血を防ぐために大腿動脈の遠位に挿入された追加の 7 F カニューレの有無にかかわらず。 酸素空気ブレンダー (Sechrist Industries、カリフォルニア州アナハイム) が膜人工肺を換気します。

未分画ヘパリンを投与して、抗第 Xa 因子活性を 0.2 ～ 0.3 IU/mL に維持します。 循環補助の初期段階では、VA-ECMO フローは適切な組織灌流 (ScVO2 ≥ 65%) を提供し、代謝性アシドーシス (血清乳酸クリアランス) の補正を得るために設定されます。 その後、VA-ECMO フローは、十分な組織灌流を確保するために必要な最低速度に設定されますが、最高の NCO が求められます。 呼吸分時換気量と ECMO スウィープ ガス流量を調整して、PaCO2 のベースラインを正常範囲の約 40 mmHg に維持します。

プロトコル:

次のデータは、含める前に記録されます。

• 年齢、性別、体重。
• VA-ECMOの適応と血管拡張術を行う理由
• 血管抑制サポート : ノルアドレナリン mg/h、ドブタミン mg/h;一酸化窒素を吸入。
• リッチモンド動揺鎮静スケール (RASS) および行動疼痛スケール (BPS) レベル。
• 換気設定：一回換気量、呼気終末陽圧。

プロトコルの手順:

プロトコルには、4 つの連続したステップが含まれます。

1. ベースライン位置：半臥位（45°）
2. 角度0°の仰臥位
3. パッシブレッグレイズ (VA ECMO チューブを固定した後) : 自動ベッド昇降技術を使用して、患者の胴体を仰臥位に下げながら、下肢を 45° の角度まで上げます。
4. ベースラインに戻り、流体チャレンジ (500 mL の等張生理食塩水血清を 15 分以上投与) を実現します。

データ収集 ：

次のすべてのデータは、ステップ 1、3、およびステップ 4 の最後で 1 分間の安定化後に記録されます。

• 臨床データ : 心拍数、収縮期、拡張期、平均および脈拍の動脈圧、EtCO2。
• ドップラー心エコー検査 (経胸郭または経食道) データ: 僧帽弁流入ドップラー (比率 E/A)、速度時間積分 (VTI) で測定された E 波と A 波は、5 チャンバーの心尖ビューを使用して、左心室流出のレベルで測定されます。 平均 VTI 値を計算するために、3 回連続して測定値が記録されます。
• ECMO データ : ポンプ流出量 (PO、mL/分単位)、ポンプ回転速度 (ラウンド/分)。 左心室流出路 (LVOT) の直径は、ステップ 1 で心エコー検査によって測定されます。 中心静脈圧は、ステップ 2 および 3 で測定されます。 遠隔呼気下大静脈の直径は、ステップ 1 および 3 で測定されます。

統計分析 ：

カテゴリ変数 (絶対値とパーセンテージで表される) は、カイ 2 乗検定を使用して比較されます。 連続変数 (中央値 [25 ～ 75 パーセンタイル] として表される) は、グラフィカルに評価された正規分布に従って、必要に応じてスチューデントの t 検定またはマン-ホイットニーの U 検定と比較されます。

流体応答性は、ステップ 1 (半分の座位) とステップ 4 の終わり (流体拡張後) の間の大動脈 VTI の 15% の増加 (ΔVTI>15%) によって定義されます。 線形回帰分析を使用して、PLR操作と流体チャレンジによって誘発されるVTI（ΔVTI）、PP（ΔPP）、EtCO2（ΔEtCO2）の変化率間の関係を示します。

受信者動作特性 (ROC) 曲線を生成して、PLR 操作によって誘発される VTI、PP、および EtCO2 のパーセント変化を評価し、体液反応性を予測します。 ROC 曲線の下の領域は、デロング テストを使用して比較されます。 感度、特異度、正および負の予測値 (PPV および NPV)、および関連する 95% 信頼区間 (CI) は、Youden インデックス (特異度 + 感度 - 1) によって決定されるカットオフ値に基づいて計算されます。 統計的有意性は、p < 0.05 として定義されます。