Passives Beinheben zur Vorhersage der Flüssigkeitsreaktivität bei VA-ECMO-unterstützten Patienten (PARANOVA)

Einstellungen :

Diese prospektive nicht-interventionelle Studie wird seit Februar 2020 auf der Intensivstation der Prüfärzte durchgeführt und wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss ihres Krankenhauses genehmigt. Die Einwilligung nach Aufklärung wird von allen Patienten oder ihren Stellvertretern eingeholt.

Patienten :

Alle Patienten, die VA-ECMO-Unterstützung und mechanische Beatmung wegen refraktärem kardiogenem Schock oder Herzstillstand jeglicher Ätiologie (akuter Myokardinfarkt, dilatative Kardiomyopathie im Endstadium, Herzoperation, fulminante Myokarditis …) erhalten, werden untersucht.

Konditionierung der Patienten:

Die Patienten werden mit Propofol/Dexmedetomidin und Sufentanyl sediert und erhalten eine invasive mechanische Beatmung. Der kontinuierliche Blutdruck wird über einen Radialarterienkatheter überwacht. PP ist definiert als systolischer arterieller Druck – diastolischer arterieller Druck. Ein zentralvenöser Katheter wird zur Überwachung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (ScVO2) am Oberkörper platziert. Die Lungenbeatmung wird mit niedriger Atemfrequenz (10–14 Atemzüge/min) und Tidalvolumen (4–6 ml/kg) und mit einem moderaten positiven endexspiratorischen Druck (8–10 cmH2O) gesteuert, um eine protektive Beatmung zu gewährleisten . EtCO2 wird nicht-invasiv aus der ausgeatmeten Luft an einem Beatmungsschlauchsystem gemessen und mit einem Beatmungs-CO2-Analysator (Maquet Servo U, Drager Evita Infinity V500) überwacht.

Einstellungen des ECMO-Kreislaufs und Patientenverwaltung unter ECMO:

VA-ECMO bestehen aus einem Polyvinylchloridschlauch mit einem Membranoxygenator (PH.I.S.I.O und EOS; Sorin Group, Clamart, Frankreich), einer Zentrifugalpumpe (Stockert; Sorin Group) und perkutan oder chirurgisch eingeführten arteriellen und venösen Oberschenkelkanülen (Fem- Flex und Fem-Track, Edwards Lifesciences, Guyancourt, Frankreich) mit oder ohne zusätzliche 7-F-Kanüle, die distal in die Femoralarterie eingeführt wird, um eine Ischämie der unteren Extremitäten zu verhindern. Ein Sauerstoff-Luft-Mischer (Sechrist Industries, Anaheim, CA) belüftet den Membranoxygenator.

Unfraktioniertes Heparin wird verabreicht, um eine Anti-Faktor-Xa-Aktivität zwischen 0,2 und 0,3 IE/ml aufrechtzuerhalten. In der Anfangsphase der Kreislaufunterstützung wird der VA-ECMO-Flow eingestellt, um eine ausreichende Gewebeperfusion (ScVO2 ≥ 65 %) zu gewährleisten und eine Korrektur der metabolischen Azidose (Serum-Laktat-Clearance) zu erreichen. Danach wird der VA-ECMO-Fluss auf die niedrigste Rate eingestellt, die erforderlich ist, um eine angemessene Gewebedurchblutung sicherzustellen, während die höchste NCO erwünscht ist. Das Atemminutenvolumen und der ECMO-Sweep-Gasfluss werden angepasst, um den PaCO2-Basiswert in einem normalen Bereich von etwa 40 mmHg zu halten.

Protokoll :

Folgende Daten werden vor der Aufnahme erfasst:

• Alter, Geschlecht, Gewicht.
• VA-ECMO-Indikation und Grund zur Durchführung einer Gefäßerweiterung
• Vasopressive Unterstützung: Noradrenalin mg/h, Dobutamin mg/h; eingeatmetes Stickstoffmonoxid.
• Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) und Behavioral Pain Scale (BPS) Levels.
• Beatmungseinstellungen: Tidalvolumen, positiver endexspiratorischer Druck.

Protokollschritte:

Das Protokoll umfasst vier aufeinanderfolgende Schritte:

1. Ausgangsposition: halbliegende Position (45°)
2. Rückenlage mit 0° Winkelung
3. Passives Anheben der Beine (nach Befestigung des VA-ECMO-Schlauchs): Unter Verwendung einer automatischen Bettanhebungstechnik werden die unteren Gliedmaßen in einem Winkel von 45° angehoben, während der Rumpf des Patienten in Rückenlage abgesenkt wird
4. Rückkehr zum Ausgangswert und Durchführung einer Flüssigkeitsprovokation (Verabreichung von 500 ml isotonischer Kochsalzlösung über 15 min).

Datensammlung :

Alle folgenden Daten werden nach 1 Minute Stabilisierung bei Schritt 1, 3 und am Ende von Schritt 4 aufgezeichnet:

• Klinische Daten: Herzfrequenz, systolischer, diastolischer, mittlerer und Pulsarteriendruck, EtCO2.
• Daten der Doppler-Echokardiographie (transthorakal oder transösophageal): E- und A-Wellen, gemessen mit Mitraleinfluss-Doppler (Verhältnis E/A), Geschwindigkeits-Zeit-Integral (VTI) auf Höhe des linksventrikulären Ausflusses, unter Verwendung der apikalen 5-Kammer-Ansicht. Drei aufeinanderfolgende Messungen werden aufgezeichnet, um einen mittleren VTI-Wert zu berechnen.
• ECMO-Daten: Pumpenausfluss (PO, in ml/min), Pumpenrotationsgeschwindigkeit (rund/min). Der Durchmesser des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) wird mittels Echokardiographie in Schritt 1 gemessen. Der zentralvenöse Druck wird in Schritt 2 und 3 gemessen. Der Durchmesser der teleexspiratorischen unteren Hohlvene wird in Schritt 1 und 3 gemessen

Statistische Analyse :

Kategoriale Variablen (ausgedrückt als absoluter Wert und Prozentsatz) werden unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests verglichen. Kontinuierliche Variablen (ausgedrückt als Median [25.-75. Perzentil]) werden mit dem Student-t-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test verglichen, je nachdem, wie es der grafisch bewerteten Normalverteilung entspricht.

Das Ansprechen auf Flüssigkeit wird durch einen 15 %igen Anstieg des Aorten-VTI (ΔVTI > 15 %) zwischen Schritt 1 (halbsitzende Position) und dem Ende von Schritt 4 (nach Flüssigkeitsausdehnung) definiert. Eine lineare Regressionsanalyse wird verwendet, um die Beziehungen zwischen der prozentualen Änderung von VTI (ΔVTI), PP (ΔPP), EtCO2 (ΔEtCO2) zu demonstrieren, die durch das PLR-Manöver und die Flüssigkeitsprovokation induziert werden.

Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurven werden generiert, um prozentuale Änderungen von VTI, PP und EtCO2 zu bewerten, die durch das PLR-Manöver induziert werden, um die Reaktionsfähigkeit von Flüssigkeiten vorherzusagen. Die Fläche unter der ROC-Kurve wird mit dem DeLong-Test verglichen. Sensitivität, Spezifität, positive und negative Vorhersagewerte (PPV und NPV) und die zugehörigen 95 %-Konfidenzintervalle (KI) werden basierend auf dem durch den Youden-Index bestimmten Cutoff-Wert (Spezifität + Sensitivität - 1) berechnet. Die statistische Signifikanz wird als p < 0,05 definiert.