Passiv benløftning til forudsigelse af væskerespons hos VA-ECMO assisterede patienter (PARANOVA)

Indstillinger:

Denne prospektive ikke-interventionelle undersøgelse er udført siden februar 2020 på investigatorernes ICU og er blevet godkendt af deres hospitals institutionelle revisionsnævn. Informeret samtykke indhentes fra alle patienter eller deres surrogater.

Patienter:

Alle patienter, der modtager VA-ECMO-støtte og mekanisk ventilation for refraktært kardiogent shock eller hjertestop af enhver ætiologi (akut myokardieinfarkt, endstage dilateret kardiomyopati, hjertekirurgi, fulminant myocarditis...) screenes.

Patienternes konditionering:

Patienterne sederes med propofol/dexmedetomidin og sufentanyl og under invasiv mekanisk ventilation. Kontinuerligt blodtryk overvåges via et radialt arteriekateter. PP er defineret som systolisk arterielt tryk-diastolisk arterielt tryk. Centralt venekateter placeres på overkroppen til overvågning af central venøs iltmætning (ScVO2). Lungeventilation styres med lave niveauer af åndedrætsfrekvens (10-14 vejrtrækninger/min) og tidalvolumen (4-6 ml/kg) og med et beskedent niveau af positivt slutekspiratorisk tryk (8-10 cmH2O) for at sikre beskyttende ventilation . EtCO2 måles non-invasivt fra udåndet ånde på et ventilatorkredsløb og overvåges ved hjælp af en ventilator CO2-analysator (Maquet servo U, Drager Evita Infinity V500).

ECMO-kredsløbsindstillinger og patientstyring under ECMO:

VA-ECMO består af polyvinylchloridslange med en membranoxygenator (PH.I.S.I.O og EOS; Sorin Group, Clamart, Frankrig), en centrifugalpumpe (Stockert; Sorin Group) og perkutan eller kirurgisk indsat arterielle og venøse femorale kanyler (Fem- Flex og Fem-Track, Edwards Lifesciences, Guyancourt, Frankrig) med eller uden en yderligere 7 F kanyle indsat distalt i lårbensarterien for at forhindre iskæmi i underekstremiteterne. En oxygen-luft-blender (Sechrist Industries, Anaheim, CA) ventilerer membranoxygenatoren.

Ufraktioneret heparin administreres for at opretholde en anti-faktor-Xa-aktivitet på mellem 0,2 og 0,3 IE/ml. I den indledende fase af kredsløbsassistancen indstilles VA-ECMO-flowet til at give tilstrækkelig vævsperfusion (ScVO2 ≥ 65%) og til at opnå korrektion af metabolisk acidose (serumlaktatclearance). Derefter indstilles VA-ECMO flowet til den laveste nødvendige hastighed for at sikre tilstrækkelig vævsperfusion, mens den højeste NCO ønskes. Respiratorisk minutventilation og ECMO-sweep-gasflow justeres for at opretholde baseline PaCO2 i et normalt område på omkring 40 mmHg.

Protokol:

Følgende data er registreret før medtagelse:

• Alder, køn, vægt.
• VA-ECMO indikation og grund til at udføre vaskulær ekspansion
• Vasopressiv støtte: noradrenalin mg/time, dobutamin mg/time; inhaleret nitrogenoxid.
• Richmond agitation-Sedation skala (RASS) og Behavioural Pain Scale (BPS) niveauer.
• Ventilatoriske indstillinger: tidalvolumen, positivt slutekspiratorisk tryk.

Protokoltrin:

Protokollen omfatter fire sekventielle trin:

1. Baseline position: halvliggende position (45°)
2. Rygliggende stilling med 0° vinkling
3. Passiv benrejsning (efter fastgørelse af VA ECMO-slanger): ved hjælp af en automatisk sengehævningsteknik hæves underekstremiteterne til en vinkel på 45°, mens patientens krop sænkes i liggende stilling
4. Vende tilbage til baseline og realisering af en væskepåvirkning (administration af 500 ml isotonisk saltvandsserum over 15 min).

Dataindsamling :

Alle følgende data registreres efter 1 minuts stabilisering ved trin 1, 3 og i slutningen af ​​trin 4:

• Kliniske data: hjertefrekvens, systolisk, diastolisk, middel- og pulsarterietryk, EtCO2.
• Doppler-ekkokardiografi (transthoracic eller trans-esophageal) data: E- og A-bølger målt med mitral indstrømning Doppler (forhold E/A), Velocity Time Integral (VTI) på niveauet af venstre ventrikulær udstrømning, ved hjælp af 5-kammer apikalen. Tre på hinanden følgende målinger registreres for at beregne en gennemsnitlig VTI-værdi.
• ECMO-data: pumpeudstrømning (PO, i ml/min), pumpens rotationshastighed (rund/min). Venstre ventrikulære udstrømningskanal (LVOT) diameter måles ved ekkokardiografi i trin 1 Centralt venetryk måles i trin 2 og 3 Tele-ekspiratorisk inferior vena cava diameter måles i trin 1 og 3

Statistisk analyse :

Kategoriske variable (udtrykt som absolut værdi og procent) vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrat-testen. Kontinuerlige variabler (udtrykt som median [25.-75. percentil]) vil blive sammenlignet med Students t-test eller Mann-Whitney U-testen, alt efter hvad der er relevant i henhold til normalitetsfordelingen vurderet grafisk.

Væskerespons vil blive defineret af en stigning på 15 % af aorta VTI (ΔVTI>15 %) mellem trin 1 (halv siddende stilling) og slutningen af ​​trin 4 (efter væskeudvidelse). Lineær regressionsanalyse vil blive brugt til at demonstrere sammenhænge mellem procentvis ændring af VTI (ΔVTI), PP (ΔPP), EtCO2 (ΔEtCO2) induceret af PLR-manøvre og væskeudfordring.

Receiver Operating Characteristic (ROC)-kurver vil blive genereret for at evaluere procentvise ændringer i VTI, PP og EtCO2 induceret af PLR-manøvren for at forudsige væskerespons. Arealet under ROC-kurven vil blive sammenlignet ved hjælp af DeLong-testen. Sensitivitet, specificitet, positive og negative prædiktive værdier (PPV og NPV) og tilhørende 95 % konfidensintervaller (CI) vil blive beregnet baseret på cutoff-værdien som bestemt af Youden-indekset (specificitet+sensitivitet - 1). Statistisk signifikans vil blive defineret som p <0,05.