Passzív lábemelés a folyadékérzékenység előrejelzésére VA-ECMO-val támogatott betegeknél (PARANOVA)

Beállítások :

Ezt a prospektív, nem intervenciós vizsgálatot 2020 februárja óta végzik a vizsgálók intenzív osztályán, és a kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta. Minden betegtől vagy helyettesítőitől tájékozott beleegyezést kell szerezni.

Betegek :

Minden olyan beteget, aki VA-ECMO-támogatásban és mechanikus lélegeztetésben részesül refrakter kardiogén sokk vagy bármilyen etiológiájú szívmegállás miatt (akut miokardiális infarktus, végstádiumú dilatált kardiomiopátia, szívműtét, fulmináns szívizomgyulladás…), kiszűrik.

A betegek kondicionálása:

A betegeket propofol/dexmedetomidin és szufentanil szedálja, és invazív mechanikus lélegeztetés alatt áll. A folyamatos vérnyomás monitorozása radiális artériás katéteren keresztül történik. A PP a szisztolés artériás nyomás-diasztolés artériás nyomás. A centrális vénás katétert a felsőtestre helyezik a centrális vénás oxigénszaturáció (ScVO2) monitorozására. A tüdő lélegeztetése alacsony légzésszámmal (10-14 légzés/perc) és légzési térfogattal (4-6 ml/kg), valamint szerény pozitív kilégzési végnyomással (8-10 cmH2O) történik a védőszellőztetés biztosítása érdekében. . Az EtCO2-t nem invazív módon mérik a kilélegzett leheletből egy lélegeztetőkörön, és egy lélegeztetőgép CO2-elemzővel (Maquet servo U, Drager Evita Infinity V500) figyelik.

ECMO körbeállítások és betegkezelés az ECMO alatt:

A VA-ECMO polivinil-klorid csőből áll membrán oxigenátorral (PH.I.S.I.O és EOS; Sorin Group, Clamart, Franciaország), centrifugális pumpával (Stockert; Sorin Group), valamint perkután vagy sebészetileg behelyezett artériás és vénás femorális kanülökből (Fem- Flex and Fem-Track, Edwards Life Sciences, Guyancourt, Franciaország) további 7 F-es kanüllel vagy anélkül, a femorális artériába distalisan behelyezve az alsó végtag ischaemia megelőzésére. Egy oxigén-levegő keverő (Sechrist Industries, Anaheim, CA) szellőzteti a membrán oxigenátort.

Frakcionálatlan heparint adnak be, hogy az anti-Xa-faktor aktivitást 0,2 és 0,3 NE/ml között tartsák. A keringéssegítés kezdeti szakaszában a VA-ECMO áramlást úgy állítják be, hogy megfelelő szöveti perfúziót (ScVO2 ≥ 65%) és a metabolikus acidózis korrekcióját (szérum laktát-clearance) érje el. Ezt követően a VA-ECMO áramlást a megfelelő szöveti perfúzió biztosításához szükséges legalacsonyabb sebességre állítják be, miközben a legmagasabb NCO-t kell elérni. A légzési percszellőztetést és az ECMO seprőgáz-áramlást úgy állítják be, hogy a PaCO2 alapértéket a normál tartományban, körülbelül 40 Hgmm körül tartsák.

Protokoll:

A felvétel előtt a következő adatokat rögzítjük:

• Kor, nem, súly.
• VA-ECMO indikáció és érrendszeri expanzió végrehajtásának oka
• Vasopresszív támogatás : noradrenalin mg/h, dobutamin mg/h; belélegzett nitrogén-oxid.
• Richmond agitációs-szedációs skála (RAS) és viselkedési fájdalom skála (BPS) szintjei.
• Szellőztetési beállítások: légzési térfogat, pozitív végkilégzési nyomás.

A protokoll lépései:

A protokoll négy egymást követő lépést tartalmaz:

1. Alaphelyzet: félig fekvő helyzet (45°)
2. Hanyatt fekvő helyzet 0°-os szöggel
3. Passzív lábemelés (a VA ECMO cső rögzítése után): automatikus ágyemelési technikával az alsó végtagok 45°-os szögben megemelkednek, miközben a beteg törzsét fekvő helyzetben leengedik
4. Visszatérés a kiindulási állapothoz, és a folyadékkal való provokáció megvalósítása (500 ml izotóniás sóoldat szérum beadása 15 perc alatt).

Adatgyűjtés :

Az 1., 3. lépésben és a 4. lépés végén 1 perces stabilizálás után az összes következő adatot rögzítjük:

• Klinikai adatok: pulzusszám, szisztolés, diasztolés, artériás átlag- és pulzusnyomás, EtCO2.
• Doppler echokardiográfia (transthoracalis vagy trans-oesophagealis) adatok: E és A hullámok mitrális beáramlással Dopplerrel mérve (E/A arány), Velocity Time Integral (VTI) a bal kamrai kiáramlás szintjén, az 5 kamrás apikális nézetben. Három egymást követő mérést rögzítünk az átlagos VTI-érték kiszámításához.
• ECMO adatok: szivattyú kiáramlás (PO, ml/perc-ben), szivattyú fordulatszáma (kör/perc). A bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) átmérőjét echokardiográfiával mérjük az 1. lépésben A centrális vénás nyomást a 2. és 3. lépésben mérjük. A tele-kilégzési inferior vena cava átmérőjét az 1. és 3. lépésben mérjük.

Statisztikai analízis :

A kategorikus változókat (abszolút értékben és százalékban kifejezve) a khi-négyzet teszt segítségével hasonlítjuk össze. A folytonos változókat (mediánban [25-75. percentilis] kifejezve) a Student-féle t-próbával vagy a Mann-Whitney U-próbával kell összehasonlítani, a grafikusan értékelt normalitáseloszlásnak megfelelően.

A folyadékérzékenységet az aorta VTI 15%-os növekedése (ΔVTI>15%) határozza meg az 1. lépés (fél ülő helyzet) és a 4. lépés vége (a folyadék expanziója után) között. Lineáris regressziós analízist alkalmazunk a VTI (ΔVTI), PP (ΔPP), EtCO2 (ΔEtCO2) PLR manőver által indukált százalékos változása és a folyadékterhelés közötti összefüggések kimutatására.

A vevő működési jellemzői (ROC) görbéket generálnak a VTI, PP és EtCO2 PLR-manőver által kiváltott százalékos változásainak értékelésére, hogy előre jelezzék a folyadék reakciókészségét. A ROC görbe alatti területet a DeLong teszt segítségével hasonlítjuk össze. Az érzékenység, a specificitás, a pozitív és negatív prediktív értékek (PPV és NPV), valamint a kapcsolódó 95%-os konfidenciaintervallumok (CI) a Youden-index által meghatározott határértéken alapulnak (specificitás+érzékenység – 1). A statisztikai szignifikancia a következőképpen lesz definiálva: p <0,05.