Srovnávací klinická studie mezi empagliflozinem a pioglitazonem u nediabetických pacientů s nealkoholickou steatohepatitidou

Nealkoholické ztučnění jater (NAFLD) je stav hromadění tuku v játrech bez konzumace alkoholu. Dyslipidémie, převážně hypertriglyceridémie, oxidační stres a inzulinová rezistence hrají zásadní roli v patogenezi NASH. Nealkoholické ztučnění jater (NAFL) a nealkoholická steatohepatitida (NASH) jsou dva hlavní podtypy NAFLD. Pacienti s diagnózou NASH mohou následně progredovat do jaterní fibrózy, která zvyšuje riziko cirhózy a rakoviny jater. V Egyptě prevalence NAFLD roste v důsledku rostoucí prevalence obezity, zatímco NAFLD byla diagnostikována u 57,65 % kohorty obézních egyptských adolescentů. Navíc přibližně 1 ze 3 měl steatózu a 1 z 20 měl středně pokročilou až pokročilou fibrózu v Egyptě.

NASH je také spojen s produkcí různých aterogenních faktorů včetně prozánětlivých cytokinů, jako je tumor nekrotizující faktor-a (TNF-a), který byl navržen jako klíčová vazba mezi obezitou a inzulínovou rezistencí během NASH. Současné pokyny doporučují změnit vzorce životního stylu jako strategii první linie léčby NAFLD. Neexistuje však žádná definovaná léčba NAFLD, byly navrženy předchozí studie zaměřené na objevování nových způsobů léčby NAFLD a bylo navrženo několik léčebných přístupů, jako jsou inzulínové senzibilizátory, léky snižující hladinu lipidů, antioxidanty, L-karnitin, pentoxifylin, probiotika, ezetimib, sitagliptin, empagliflozin, pentoxifylin, dapagliflozin, pioglitazon a lobeglitazon, o kterých bylo hlášeno, že snižují jaterní tuk a zlepšují hladiny ALT u pacientů s NASH a NAFLD prostřednictvím jejich protizánětlivých, antioxidačních a antifibrogenních účinků.

Cytokeratin 18 (CK18) je intermediární filamentový protein exprimovaný hepatocyty. Cytokeratin 18 se uvolňuje do krve buněčnou smrtí a apoptózou hepatocytů. Transformující cytokin růstového faktoru beta-1 (TGF-β1) zprostředkovává transformaci klidových hepatických hvězdicových buněk (HSC) na buňky podobné myofibroblastům se zvýšenou produkcí proteinů extracelulární matrix. Koncentrace TGF-pi je zvýšená u pacientů s NASH ve srovnání s pacienty se steatózou jater, což naznačuje, že tento cytokin je zapojen do fibrogeneze během NASH.

Ačkoli bylo prokázáno, že pioglitazon zvyšuje metabolismus a histologii jater u pacientů s NAFLD, má omezení v klinickém použití kvůli významným nežádoucím účinkům, včetně nárůstu hmotnosti, edému dolních končetin a rizika srdečního selhání. Pioglitazon je agonista receptoru γ aktivovaného peroxisomovým proliferátorem (PPARγ), který může chránit játra zlepšením inzulinové rezistence u pacientů s NAFLD a T2DM. Bylo prokázáno, že pioglitazon může zlepšit biochemické a histologické parametry u nediabetických pacientů s NASH. Předchozí studie odhalila, že pioglitazon zlepšil jaterní fibrózu u pacientů s NAFLD.

Inhibitory sodno-glukózového kotransportéru typu 2 (SGLT2i) jsou látky snižující hladinu glukózy, které zlepšují glukózový panel, podporují hubnutí a snižují hladinu kyseliny močové v séru. Vzrůstá zájem o implikaci SGLT2i v léčbě NAFLD, bez ohledu na koexistenci T2DM. Zdá se, že příznivé účinky SGLT2i na NAFLD jsou zprostředkovány přímo regulací stresu endoplazmatického retikula, oxidačního stresu, zánětu nízkého stupně, autofagie a apoptózy. Bylo popsáno, že empagliflozin (SGLT2i) snižuje expresi profibrotických genů, jako je alfa aktin hladkého svalstva (α-SMA), kolagen, typ I, alfa 1 (kolagen1α1), matricová metaloproteináza -2 (MMP2) a transformující růstový faktor beta (TGF-p).

Empagliflozin dále postupně indukoval fosforylaci MST1/2 a YAP, dvou centrálních členů Hippo signalizační dráhy, v CDAHFD-indukované jaterní fibróze vedoucí k inhibici aktivace a proliferace HSC. Ve studii EFFECT-II bylo zjištěno, že dapagliflozin (SGLT2i) snižuje hladiny všech měřených biomarkerů poškození hepatocytů včetně cytokeratinu 18-M30.

Tato studie bude randomizovanou, srovnávací paralelní studií. Pacienti se budou rekrutovat z Ambulance endokrinní a diabetologické jednotky Fakultní nemocnice Tanta, Tanta, Egypt. Diagnóza NASH bude potvrzena zobrazovací technikou (zvýšená echogenita jater, silnější ozvy v jaterním parenchymu, rozmazání cév a zúžení lumen jaterních žil), mírné až střední zvýšení aktivity aminotransferáz (>2, ale <5krát horní hranice normy), index steatózy jater (HSI) >36, HAIR skóre (hypertenze, hladina alaninaminotransferázy, inzulinová rezistence) 2 nebo 3. Studie bude provedena v souladu s etickými standardy Helsinské deklarace z roku 1964 a jejích pozdějších dodatků. Délka studie bude 24 týdnů. Pacienti budou randomizováni do dvou skupin:

Skupina 1: (skupina pioglitazonu; n=28), která bude dostávat 30 mg/den pioglitazonu po dobu 24 týdnů.

Skupina 2: (skupina s empagliflozinem; n=28), která bude dostávat 10 mg/den empagliflozinu po dobu 24 týdnů.

• Všichni pacienti budou podrobeni demografii, fyzikálnímu vyšetření a měření obvodů pasu, hmotnosti, výšky a výpočtu indexu tělesné hmotnosti (BMI).
• Ultrasonografie jater bude provedena na začátku a na konci studie.
• U všech pacientů bude vyšetřen kompletní krevní obraz, glykovaný hemoglobin (HbA1c %), glykémie nalačno, inzulín nalačno, sérový kreatinin, jaterní panel, lipidový profil nalačno, sérový cytokeratin-18, sérový transformující růstový faktor beta1 (TGF-β1) malondialdehyd (MDA) a tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF-a).
• Posouzení modelu homeostázy – inzulínová rezistence (HOMA-IR), index jaterní steatózy (HSI), skóre HAIR a skóre rizika fibrózy včetně indexu fibrózy založeného na 4 faktorech (FIB-4) a indexu poměru aspartátových transamináz k krevním destičkám (APRI ) se bude počítat.
• Všichni pacienti budou následovat týdenní telefonické hovory a měsíční přímá setkání podle plánovaných návštěv, aby bylo možné posoudit jejich dodržování a nahlásit jakékoli nežádoucí účinky související s drogou.

Primárním výsledkem je změna indexů fibrózy (FIB-4 a APRI) a jaterních enzymů. Sekundárním výstupem je změna naměřených biologických markerů, zejména cytokeratinu-18, MDA, TNF-α a TGF-β1.

• Vzorový výpočet velikosti:

Velikost vzorku byla vypočtena v závislosti na předchozí randomizované kontrolované studii zahrnující 50 pacientů s NAFLD, kteří byli náhodně rozděleni buď do skupiny s empagliflozinem 10 mg denně, nebo do kontrolní skupiny (standardní léčba bez empagliflozinu) po dobu 20 týdnů. Tyto dvě skupiny vykazovaly významný rozdíl (P = 0,005) pro změnu hladiny ALT v séru. V této souvislosti bude počáteční velikost vzorku 50 pacientů dostatečná k tomu, aby poskytla dobrou schopnost detekovat účinek. Za předpokladu, že míra opotřebení je 10 %, bude počáteční velikost vzorku 56 pacientů v obou skupinách.

• Etické schválení:

Studie bude provedena v souladu s etickými standardy Helsinské deklarace z roku 1964 a jejích pozdějších dodatků. Studie bude schválena etickou komisí pro výzkum Univerzity Tanta. Studie bude registrována jako klinická studie na webu clinictrial.gov. Všichni účastníci budou informováni o výhodách a rizicích studie. Jakákoli neočekávaná rizika, která se objeví v průběhu výzkumu, budou účastníkům a etické komisi včas objasněna. Údaje zapsaných pacientů budou důvěrné. Všichni zařazení pacienti dají svůj písemný informovaný souhlas.

• Statistická analýza:

  1. Shromážděná data budou tabulkována pomocí Microsoft® Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).
  2. Statistická analýza bude provedena pomocí statistického balíčku SPSS verze 26.0 (IBM corporation software group, USA).
  3. Data budou testována na normalitu pomocí Shapiro-Wilkova testu nebo Kolmogorova-Smirnovova testu.
  4. Parametrická data budou analyzována pomocí párového a nepárového t-testu, aby se porovnaly průměry v rámci stejné skupiny a porovnaly se průměry obou skupin.
  5. Neparametrická data budou analyzována pomocí Mann Whitney U testu pro porovnání průměrů v rámci stejné skupiny a pro porovnání průměrů mezi skupinami.
  6. Kategorická data budou analyzována pomocí Chi-Square testu.
  7. K analýze hlášených nežádoucích účinků bude použit Fisherův exaktní test.
  8. Korelace mezi proměnnými bude posouzena pomocí Pearsonova nebo Spearmanova korelačního koeficientu, který je vhodný.
  9. Data budou vyjádřena jako průměr ± SD, mediány, rozsah, počet a procenta podle potřeby.
  10. Hladina významnosti bude nastavena na p≤ 0,05.