Porównawcze badanie kliniczne pomiędzy empagliflozyną a pioglitazonem u pacjentów bez cukrzycy z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest stanem gromadzenia się tłuszczu w wątrobie przy braku spożywania alkoholu. Dyslipidemia, głównie hipertriglicerydemia, stres oksydacyjny i insulinooporność odgrywają kluczową rolę w patogenezie NASH. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFL) i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) to dwa główne podtypy NAFLD. Pacjenci, u których zdiagnozowano NASH, mogą następnie przejść do zwłóknienia wątroby, co zwiększa ryzyko marskości i raka wątroby. W Egipcie częstość występowania NAFLD rośnie z powodu rosnącej częstości występowania otyłości, podczas gdy NAFLD zdiagnozowano u 57,65% kohorty otyłych egipskich nastolatków. Ponadto w Egipcie około 1 na 3 miało stłuszczenie, a 1 na 20 umiarkowane lub zaawansowane zwłóknienie.

NASH jest również związany z wytwarzaniem różnych czynników miażdżycogennych, w tym cytokin prozapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworu-α (TNF-α), który został uznany za kluczowy związek między otyłością a insulinoopornością podczas NASH. Aktualne wytyczne zalecają zmianę wzorców stylu życia jako strategię pierwszego rzutu w leczeniu NAFLD. Jednak nie ma zdefiniowanego leczenia NAFLD, wcześniejsze badania miały na celu odkrycie nowych metod leczenia NAFLD i zaproponowano kilka podejść terapeutycznych, takich jak leki uwrażliwiające na insulinę, leki obniżające poziom lipidów, przeciwutleniacze, L-karnityna, pentoksyfilina, probiotyki, ezetymib, sitagliptyna, empagliflozyna, pentoksyfilina, dapagliflozyna, pioglitazon i lobeglitazon, które zmniejszają ilość tkanki tłuszczowej w wątrobie i poprawiają aktywność AlAT u pacjentów z NASH i NAFLD dzięki działaniu przeciwzapalnemu, przeciwutleniającemu i przeciwfibrogennemu.

Cytokeratyna 18 (CK18) jest białkiem włókna pośredniego wyrażanym przez hepatocyty. Cytokeratyna 18 jest uwalniana do krwi w wyniku śmierci komórek i apoptozy hepatocytów. Cytokina transformującego czynnika wzrostu beta-1 (TGF-β1) pośredniczy w transformacji spoczynkowych komórek gwiaździstych wątroby (HSC) w komórki podobne do miofibroblastów ze zwiększoną produkcją białek macierzy pozakomórkowej. Stężenie TGF-β1 jest podwyższone u pacjentów z NASH w porównaniu z pacjentami ze stłuszczeniem wątroby, co sugeruje, że ta cytokina bierze udział w fibrogenezie podczas NASH.

Chociaż udowodniono, że pioglitazon poprawia metabolizm i histologię wątroby u pacjentów z NAFLD, jego zastosowanie kliniczne ma ograniczenia ze względu na istotne zdarzenia niepożądane, w tym przyrost masy ciała, obrzęki kończyn dolnych i ryzyko niewydolności serca. Pioglitazon jest agonistą receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów γ (PPARγ), który może chronić wątrobę poprzez poprawę insulinooporności u pacjentów z NAFLD i T2DM. Wykazano, że pioglitazon może poprawić parametry biochemiczne i histologiczne u pacjentów bez cukrzycy z NASH. Poprzednie badanie wykazało, że pioglitazon poprawia zwłóknienie wątroby u pacjentów z NAFLD.

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2i) to środki obniżające stężenie glukozy, które poprawiają panel glukozy, wspomagają utratę masy ciała i obniżają poziom kwasu moczowego w surowicy. Wzrasta zainteresowanie implikacją SGLT2i w leczeniu NAFLD, niezależnie od współistnienia T2DM. Wydaje się, że korzystny wpływ SGLT2i na NAFLD odbywa się bezpośrednio poprzez regulację stresu retikulum endoplazmatycznego, stresu oksydacyjnego, stanu zapalnego niskiego stopnia, autofagii i apoptozy. Stwierdzono, że empagliflozyna (SGLT2i) zmniejsza ekspresję genów profibrotycznych, takich jak alfa-aktyna mięśni gładkich (α-SMA), kolagen, typ I, alfa 1 (kolagen1α1), metaloproteinaza macierzy zewnątrzkomórkowej -2 (MMP2) i transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-β).

Ponadto empagliflozyna sukcesywnie indukowała fosforylację MST1/2 i YAP, dwóch centralnych członków szlaku sygnałowego Hippo, w indukowanym przez CDAHFD zwłóknieniu wątroby, prowadząc do zahamowania aktywacji i proliferacji HSC. W badaniu EFFECT-II stwierdzono, że dapagliflozyna (SGLT2i) zmniejsza poziomy wszystkich mierzonych biomarkerów uszkodzenia hepatocytów, w tym cytokeratyny 18-M30.

To badanie będzie randomizowanym, porównawczym badaniem równoległym. Pacjenci będą rekrutowani z Przychodni Oddziału Endokrynologicznego i Diabetologicznego Szpitala Uniwersyteckiego Tanta, Tanta, Egipt. Rozpoznanie NASH zostanie potwierdzone badaniem obrazowym (podwyższona echogeniczność wątroby, silniejsze echo w miąższu wątroby, rozmycie naczyń i zwężenie światła żył wątrobowych), łagodny do umiarkowanego wzrost aktywności aminotransferaz (od >2 do <5 razy górna granica normy), wskaźnik stłuszczenia wątroby (HSI) >36, wynik HAIR (nadciśnienie, aktywność aminotransferazy alaninowej, insulinooporność) 2 lub 3. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z normami etycznymi zawartymi w Deklaracji Helsińskiej z 1964 r. i jej późniejszych nowelizacji. Czas trwania badania wyniesie 24 tygodnie. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy:

Grupa 1: (grupa pioglitazonu; n=28), która będzie otrzymywać pioglitazon w dawce 30 mg/dobę przez 24 tygodnie.

Grupa 2: (grupa empagliflozyny; n=28), która będzie otrzymywać 10 mg empagliflozyny na dobę przez 24 tygodnie.

• Wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu demograficznemu, przedmiotowemu, pomiarowi obwodu pasa, masy ciała, wzrostu oraz obliczeniu wskaźnika masy ciała (BMI).
• Ultrasonografia wątroby zostanie przeprowadzona na początku i na końcu badania.
• Wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu pełnej morfologii krwi, hemoglobiny glikowanej (HbA1c %), glukozy we krwi na czczo, insuliny na czczo, kreatyniny w surowicy, panelu wątrobowego, profilu lipidowego na czczo, cytokeratyny-18 w surowicy, transformującego czynnika wzrostu beta1 w surowicy (TGF-β1) , Dialdehyd malonowy (MDA) i czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α).
• Model oceny homeostazy — insulinooporność (HOMA-IR), wskaźnik stłuszczenia wątroby (HSI), punktacja HAIR i ocena ryzyka zwłóknienia, w tym wskaźnik zwłóknienia oparty na 4 czynnikach (FIB-4) i wskaźnik stosunku transaminazy asparaginianowej do płytek krwi (APRI ) zostanie obliczona.
• Wszyscy pacjenci będą objęci cotygodniowymi rozmowami telefonicznymi i comiesięcznymi bezpośrednimi spotkaniami zgodnie z zaplanowanymi wizytami w celu oceny przestrzegania zaleceń i zgłaszania wszelkich działań niepożądanych związanych z lekami.

Pierwszorzędowym wynikiem jest zmiana wskaźników włóknienia (FIB-4 i APRI) oraz enzymów wątrobowych. Wtórnym wynikiem jest zmiana mierzonych markerów biologicznych, głównie cytokeratyny-18, MDA, TNF-α i TGF-β1.

• Obliczenie wielkości próbki:

Liczebność próby została obliczona w zależności od wcześniejszego randomizowanego, kontrolowanego badania obejmującego 50 pacjentów z NAFLD, których losowo przydzielono do grupy otrzymującej empagliflozynę w dawce 10 mg na dobę lub do grupy kontrolnej (standardowe leczenie bez empagliflozyny) przez 20 tygodni. Obie grupy wykazały istotną różnicę (P = 0,005) dla zmiany poziomu ALT w surowicy. W tym kontekście początkowa wielkość próby 50 pacjentów będzie wystarczająca do zapewnienia dobrej mocy do wykrycia efektu. Zakładając, że współczynnik ścierania wynosi 10%, początkowa wielkość próby wyniesie 56 pacjentów w obu grupach.

• Zatwierdzenie etyczne:

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z normami etycznymi zawartymi w Deklaracji Helsińskiej z 1964 r. i jej późniejszych nowelizacji. Badanie zostanie zatwierdzone przez Komisję ds. Etyki Badań Uniwersytetu Tanta. Badanie zostanie zarejestrowane jako badanie kliniczne na stronieclicaltrial.gov. Wszyscy uczestnicy zostaną poinformowani o korzyściach i zagrożeniach związanych z badaniem. Wszelkie nieoczekiwane zagrożenia, które pojawią się w trakcie badania, zostaną na czas wyjaśnione uczestnikom i komisji etycznej. Dane zapisanych pacjentów będą poufne. Wszyscy zapisani pacjenci wyrażą pisemną świadomą zgodę.

• Analiza statystyczna:

  1. Zebrane dane zostaną zestawione w tabeli przy użyciu programu Microsoft® Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).
  2. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu statystycznego SPSS w wersji 26.0 (IBM Corporation software group, USA).
  3. Normalność danych zostanie sprawdzona za pomocą testu Shapiro-Wilka lub testu Kołmogorowa-Smirnowa.
  4. Dane parametryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu sparowanych i niesparowanych testów t, aby porównać średnie w tej samej grupie i odpowiednio porównać średnie z dwóch grup.
  5. Dane nieparametryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu testu U Manna Whitneya w celu porównania średnich w tej samej grupie i porównania średnich między grupami.
  6. Dane kategoryczne będą analizowane za pomocą testu Chi-Square.
  7. Do analizy zgłoszonych działań niepożądanych zostanie wykorzystany dokładny test Fishera.
  8. Korelacja między zmiennymi zostanie oceniona za pomocą odpowiedniego współczynnika korelacji Pearsona lub Spearmana.
  9. Dane zostaną wyrażone odpowiednio jako średnia ± SD, mediany, zakres, liczba i procent.
  10. Poziom istotności zostanie ustalony na poziomie p≤ 0,05.