Sammenlignende klinisk undersøgelse mellem Empagliflozin versus Pioglitazon hos ikke-diabetespatienter med ikke-alkoholisk Steatohepatitis

Ikke-alkoholisk fedtleversygdom (NAFLD) er en tilstand med fedtophobning i leveren i fravær af alkoholforbrug. Dyslipidæmi, overvejende hypertriglyceridæmi, oxidativt stress og insulinresistens spiller afgørende roller i patogenesen af ​​NASH. Ikke-alkoholisk fedtlever (NAFL) og ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) er de to vigtigste undertyper af NAFLD. Patienter diagnosticeret med NASH kan efterfølgende udvikle sig til leverfibrose, hvilket øger risikoen for cirrose og leverkræft. I Egypten stiger forekomsten af ​​NAFLD på grund af stigende forekomst af fedme, mens NAFLD blev diagnosticeret hos 57,65% af en kohorte af overvægtige egyptiske unge. Desuden havde omkring 1 ud af 3 steatose, og 1 ud af 20 havde moderat til fremskreden fibrose i Egypten.

NASH er også forbundet med produktion af forskellige atherogene faktorer, herunder pro-inflammatoriske cytokiner, såsom tumornekrosefaktor-α (TNF-α), som er blevet foreslået at være nøgleforbindelsen mellem fedme og insulinresistens under NASH. Nuværende retningslinjer anbefaler ændring af livsstilsmønstre som førstelinjeterapistrategi for NAFLD. Der er dog ingen defineret behandling for NAFLD, tidligere undersøgelser rettet mod at opdage nye behandlinger for NAFLD og adskillige behandlingsmetoder er blevet foreslået, såsom insulinsensibilisatorer, lipidsænkende lægemidler, antioxidanter, L-carnitin, pentoxifyllin, probiotika, ezetimib, sitagliptin, empagliflozin, pentoxifyllin, dapagliflozin, pioglitazon og lobeglitazon, som blev rapporteret at reducere leverfedt og forbedre ALAT-niveauer hos patienter med NASH og NAFLD gennem deres antiinflammatoriske, antioxidante og antifibrogene virkninger.

Cytokeratin 18 (CK18) er et mellemliggende filamentprotein udtrykt af hepatocytter. Cytokeratin 18 frigives til blodet ved celledød og hepatocytapoptose. Transformerende vækstfaktor beta-1 (TGF-β1) cytokin medierer transformationen af ​​hvilende hepatiske stellatceller (HSC'er) til myofibroblastlignende celler med en øget produktion af ekstracellulære matrixproteiner. TGF-β1-koncentrationen er forhøjet hos patienter med NASH sammenlignet med patienter med hepatisk steatose, hvilket tyder på, at dette cytokin er involveret i fibrogenesen under NASH.

Selvom pioglitazon har vist sig at forbedre metabolisme og leverhistologi blandt patienter med NAFLD, har det begrænsninger i klinisk brug på grund af betydelige bivirkninger, herunder vægtøgning, ødem i nedre ekstremiteter og risiko for hjertesvigt. Pioglitazon er en peroxisomproliferatoraktiveret receptor γ (PPARγ) agonist, som kan beskytte leveren ved at forbedre insulinresistens hos patienter med NAFLD og T2DM. Det har vist sig, at pioglitazon kunne forbedre biokemiske og histologiske parametre hos ikke-diabetiske patienter med NASH. Tidligere forsøg viste, at pioglitazon forbedrede leverfibrose hos patienter med NAFLD.

Sodium-glucose co-transporter type-2-hæmmere (SGLT2i) er glukosesænkende midler, der forbedrer glukosepanelet, fremmer vægttab og reducerer serumurinsyreniveauet. Der er stigende interesse for implikationen af ​​SGLT2i i behandlingen af ​​NAFLD, uanset sameksistensen af ​​T2DM. De gavnlige virkninger af SGLT2i på NAFLD ser ud til at være medieret direkte gennem regulering af endoplasmatisk retikulumstress, oxidativ stress, lavgradig inflammation, autofagi og apoptose. Empagliflozin (SGLT2i) blev rapporteret at reducere ekspressionen af ​​pro-fibrotiske gener såsom alfa glat muskel actin (α-SMA), kollagen, type I, alpha 1 (collagen1α1), Matrix Metalloproteinase -2 (MMP2) og Transforming growth factor beta (TGF-β).

Ydermere inducerede Empagliflozin successivt phosphoryleringen af ​​MST1/2 og YAP, de to centrale medlemmer af Hippo-signalvejen, i den CDAFD-inducerede leverfibrose, hvilket førte til hæmning af HSCs aktivering og proliferation. I EFFECT-II-studiet viste det sig, at Dapagliflozin (SGLT2i) reducerede niveauerne af alle målte biomarkører for hepatocytskade inklusive cytokeratin 18-M30.

Denne undersøgelse vil være en randomiseret, sammenlignende parallel undersøgelse. Patienterne vil blive rekrutteret fra ambulatoriet på Endokrin- og Diabetesenheden, Tanta Universitetshospital, Tanta, Egypten. Diagnosen af ​​NASH vil blive bekræftet ved billeddannelsesteknik (øget leverekkogenicitet, stærkere ekkoer i leverparenkymet, karsløring og indsnævring af lumen i levervenerne), mild til moderat stigning i aminotransferaseaktiviteter (>2 men <5 gange) øvre normalgrænse), hepatisk steatoseindeks (HSI) >36, HÅR-score (hypertension, alaninaminotransferaseniveau, insulinresistens) på 2 eller 3. Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med de etiske standarder i Helsinki-erklæringen i 1964 og dens senere ændringer. Studiet vil vare 24 uger. Patienterne vil blive randomiseret i to grupper:

Gruppe 1: (Pioglitazongruppe; n=28), som vil modtage 30 mg/dag pioglitazon i 24 uger.

Gruppe 2: (Empagliflozin gruppe; n=28), som vil modtage 10 mg/dag empagliflozin i 24 uger.

• Alle patienter vil blive underkastet demografi, fysisk undersøgelse og måling af taljeomkreds, vægt, højde og beregning af body mass index (BMI).
• Ultrasonografi af leveren vil blive udført ved baseline og ved afslutningen af ​​undersøgelsen.
• Alle patienter vil blive vurderet for fuldstændig blodtælling, glykeret hæmoglobin (HbA1c %), fastende blodsukker, fastende insulin, serumkreatinin, leverpanel, fastende lipidprofil, serum Cytokeratin-18, serum transformerende vækstfaktor-beta1 (TGF-β1) , Malondialdehyd (MDA) og Tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α).
• Homeostase Model Assessment-insulinresistens (HOMA-IR), hepatisk steatoseindeks (HSI), HAIR-score og fibroserisikoscore, herunder fibroseindeks baseret på de 4 faktorer (FIB-4) og aspartattransaminase-til-blodpladeforholdsindeks (APRI) ) vil blive beregnet.
• Alle patienter vil blive fulgt op af ugentlige telefonopkald og månedlige direkte møder i henhold til planlagte besøg for at vurdere deres overholdelse og for at rapportere eventuelle lægemiddelrelaterede bivirkninger.

Det primære resultat er ændringen i fibroseindeks (FIB-4 og APRI) og leverenzymer. Det sekundære resultat er ændringen i målte biologiske markører hovedsageligt cytokeratin-18, MDA, TNF-α og TGF-β1.

• Beregning af prøvestørrelse:

Prøvestørrelsen blev beregnet afhængigt af et tidligere randomiseret kontrolleret forsøg inkluderede 50 patienter med NAFLD, som blev tilfældigt tildelt enten empagliflozingruppen 10 mg dagligt eller kontrolgruppen (standardbehandling uden empagliflozin) i 20 uger. De to grupper viste en signifikant forskel (P = 0,005) for ændringen i serum-ALAT-niveau. I denne sammenhæng vil den oprindelige stikprøvestørrelse på 50 patienter være tilstrækkelig til at give en god kraft til at påvise effekten. Hvis det antages, at nedslidningsraten er 10 %, vil den initiale stikprøvestørrelse være 56 patienter i begge grupper.

• Etisk godkendelse:

Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med de etiske standarder i Helsinki-erklæringen i 1964 og dens senere ændringer. Undersøgelsen vil blive godkendt af den forskningsetiske komité ved Tanta University. Studiet vil blive registreret som et klinisk forsøg på clinicaltrial.gov. Alle deltagere vil blive informeret om fordele og risici ved undersøgelsen. Eventuelle uventede risici, der vil dukke op i løbet af forskningen, vil blive afklaret for deltagerne og den etiske komité til tiden. Data fra de tilmeldte patienter vil være fortrolige. Alle tilmeldte patienter vil give deres skriftlige informerede samtykke.

• Statistisk analyse:

  1. De indsamlede data vil blive opstillet i tabelform ved hjælp af Microsoft® Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).
  2. Den statistiske analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS statistisk pakke version 26.0 (IBM corporation software group, USA).
  3. Data vil blive testet for normalitet ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen eller Kolmogorov-Smirnov-testen.
  4. Parametriske data vil blive analyseret ved hjælp af parret og ikke-parret t-test for at sammenligne gennemsnittet inden for den samme gruppe og for at sammenligne gennemsnittet for de to grupper.
  5. Ikke-parametriske data vil blive analyseret ved hjælp af Mann Whitney U-test for at sammenligne midlerne inden for den samme gruppe og for at sammenligne midlerne mellem grupper.
  6. Kategoriske data vil blive analyseret ved hjælp af Chi-Square test.
  7. Fishers eksakte test vil blive brugt til at analysere de rapporterede negative virkninger.
  8. Korrelation mellem variable vil blive vurderet ved hjælp af Pearson eller Spearman korrelationskoefficient, som er passende.
  9. Data vil blive udtrykt som middelværdi ±SD, medianer, interval, antal og procent efter behov.
  10. Signifikansniveauet sættes til p≤ 0,05.