Estudo Clínico Comparativo Entre Empagliflozina Versus Pioglitazona em Pacientes Não Diabéticos Com Esteatohepatite Não Alcoólica

A doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição de acúmulo de gordura no fígado na ausência de consumo de álcool. Dislipidemia predominantemente hipertrigliceridemia, estresse oxidativo e resistência à insulina desempenham papéis cruciais na patogênese da NASH. Fígado gorduroso não alcoólico (NAFL) e esteato-hepatite não alcoólica (NASH) são os dois principais subtipos de DHGNA. Os pacientes diagnosticados com NASH podem posteriormente evoluir para fibrose hepática, o que aumenta os riscos de cirrose e câncer hepático. No Egito, a prevalência de DHGNA está aumentando devido ao aumento da prevalência de obesidade, enquanto a DHGNA foi diagnosticada em 57,65% de uma coorte de adolescentes egípcios obesos. Além disso, cerca de 1 em 3 tinha esteatose e 1 em 20 tinha fibrose moderada a avançada no Egito.

A NASH também está associada à produção de vários fatores aterogênicos, incluindo citocinas pró-inflamatórias, como o fator de necrose tumoral-α (TNF-α), que foi proposto como o principal elo entre a obesidade e a resistência à insulina durante a NASH. As diretrizes atuais recomendam mudar os padrões de estilo de vida como estratégia de terapia de primeira linha para NAFLD. No entanto, não existe um tratamento definido para a DHGNA, estudos anteriores com o objetivo de descobrir novos tratamentos para a DHGNA e várias abordagens de tratamento foram propostas, como sensibilizadores de insulina, hipolipemiantes, antioxidantes, L-carnitina, pentoxifilina, probióticos, ezetimiba, sitagliptina, empagliflozina, pentoxifilina, dapagliflozina, pioglitazona e lobeglitazona, que reduziram a gordura hepática e melhoraram os níveis de ALT em pacientes com NASH e DHGNA por meio de seus efeitos anti-inflamatórios, antioxidantes e antifibrogênicos.

A citoqueratina 18 (CK18) é uma proteína de filamento intermediário expressa pelos hepatócitos. A citoqueratina 18 é liberada no sangue pela morte celular e apoptose dos hepatócitos. A citocina transformadora do fator de crescimento beta-1 (TGF-β1) medeia a transformação de células estreladas hepáticas quiescentes (HSCs) em células semelhantes a miofibroblastos com produção aumentada de proteínas extracelulares da matriz. A concentração de TGF-β1 é elevada em pacientes com NASH em comparação com pacientes com esteatose hepática, sugerindo que esta citocina está envolvida na fibrogênese durante NASH.

Embora tenha sido comprovado que a pioglitazona aumenta o metabolismo e a histologia hepática em pacientes com NAFLD, ela apresenta limitações no uso clínico devido a eventos adversos significativos, incluindo ganho de peso, edema de membros inferiores e risco de insuficiência cardíaca. A pioglitazona é um agonista do receptor γ ativado pelo proliferador de peroxissoma (PPARγ) que pode proteger o fígado ao melhorar a resistência à insulina em pacientes com DHGNA e DM2. Foi demonstrado que a pioglitazona pode melhorar os parâmetros bioquímicos e histológicos em pacientes não diabéticos com NASH. Ensaios anteriores revelaram que a pioglitazona melhorou a fibrose hepática em pacientes com DHGNA.

Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2i) são agentes redutores de glicose que melhoram o painel de glicose, promovem a perda de peso e reduzem o nível sérico de ácido úrico. Há um interesse crescente em relação à implicação de SGLT2i no tratamento de NAFLD, independentemente da coexistência de T2DM. Os efeitos benéficos do SGLT2i na NAFLD parecem ser mediados diretamente pela regulação do estresse do retículo endoplasmático, estresse oxidativo, inflamação de baixo grau, autofagia e apoptose. Foi relatado que a empagliflozina (SGLT2i) diminui a expressão de genes pró-fibróticos, como alfa actina de músculo liso (α-SMA), colágeno, tipo I, alfa 1 (colágeno1α1), Matrix Metalloproteinase -2 (MMP2) e fator de crescimento transformador beta (TGF-β).

Além disso, a Empagliflozina induziu sucessivamente a fosforilação de MST1/2 e YAP, os dois membros centrais da via de sinalização Hippo, na fibrose hepática induzida por CDAHFD levando à inibição da ativação e proliferação de HSCs. No estudo EFFECT-II, descobriu-se que a Dapagliflozina (SGLT2i) reduz os níveis de todos os biomarcadores de lesão de hepatócitos medidos, incluindo a citoqueratina 18-M30.

Este estudo será um estudo paralelo comparativo randomizado. Os pacientes serão recrutados na Clínica Ambulatorial da Unidade de Endócrina e Diabetes do Tanta University Hospital, Tanta, Egito. O diagnóstico de NASH será confirmado por técnica de imagem (aumento da ecogenicidade hepática, ecos mais fortes no parênquima hepático, borramento dos vasos e estreitamento do lúmen das veias hepáticas), elevação leve a moderada das atividades das aminotransferases (> 2, mas < 5 vezes limite superior do normal), índice de esteatose hepática (HSI) >36, pontuação HAIR (hipertensão, nível de alanina aminotransferase, resistência à insulina) de 2 ou 3. O estudo será conduzido de acordo com os padrões éticos da declaração de Helsinki em 1964 e suas emendas posteriores. A duração do estudo será de 24 semanas. Os pacientes serão randomizados em dois grupos:

Grupo 1: (Grupo Pioglitazona; n=28) que receberá 30mg/dia de pioglitazona por 24 semanas.

Grupo 2: (Grupo Empagliflozina; n=28) que receberá empagliflozina 10mg/dia por 24 semanas.

• Todos os pacientes serão submetidos a demografia, exame físico, aferição de circunferência abdominal, peso, altura e cálculo do índice de massa corporal (IMC).
• A ultrassonografia do fígado será realizada no início e no final do estudo.
• Todos os pacientes serão avaliados para hemograma completo, hemoglobina glicada (HbA1c%), glicemia em jejum, insulina em jejum, creatinina sérica, painel hepático, perfil lipídico em jejum, Citoqueratina-18 sérica, fator de crescimento transformador beta1 (TGF-β1) sérico , Malondialdeído (MDA) e Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).
• A avaliação do modelo de homeostase - resistência à insulina (HOMA-IR), índice de esteatose hepática (HSI), escore HAIR e escores de risco de fibrose, incluindo índice de fibrose com base nos 4 fatores (FIB-4) e índice de proporção de transaminase para plaquetas aspartato (APRI ) será calculado.
• Todos os pacientes serão acompanhados por telefonemas semanais e reuniões diretas mensais de acordo com as visitas agendadas para avaliar sua adesão e relatar quaisquer efeitos adversos relacionados ao medicamento.

O desfecho primário é a alteração dos índices de fibrose (FIB-4 e APRI) e das enzimas hepáticas. O desfecho secundário é a mudança nos marcadores biológicos medidos, principalmente citoqueratina-18, MDA, TNF-α e TGF-β1.

• Cálculo do tamanho da amostra:

O tamanho da amostra foi calculado dependendo de um estudo randomizado controlado anterior, incluindo cinquenta pacientes com DHGNA que foram aleatoriamente designados para o grupo de empagliflozina 10 mg por dia ou para o grupo controle (tratamento padrão sem empagliflozina) por 20 semanas. Os dois grupos mostraram uma diferença significativa (P = 0,005) para a mudança no nível sérico de ALT. Nesse contexto, o tamanho inicial da amostra de 50 pacientes será suficiente para fornecer um bom poder de detecção do efeito. Supondo que a taxa de atrito seja de 10%, o tamanho inicial da amostra será de 56 pacientes em ambos os grupos.

• Aprovação ética:

O estudo será conduzido de acordo com os padrões éticos da declaração de Helsinki em 1964 e suas emendas posteriores. O estudo será aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Tanta University. O estudo será registrado como um ensaio clínico em Clinicaltrial.gov. Todos os participantes serão informados sobre os benefícios e riscos do estudo. Quaisquer riscos inesperados que surgirem no decorrer da pesquisa serão esclarecidos aos participantes e ao comitê de ética oportunamente. Os dados dos pacientes inscritos serão confidenciais. Todos os pacientes inscritos darão seus consentimentos informados por escrito.

• Análise estatística:

  1. Os dados coletados serão tabulados no Microsoft® Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).
  2. A análise estatística será realizada com o pacote estatístico SPSS versão 26.0 (IBM Corporation Software Group, EUA).
  3. Os dados serão testados quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk ou o teste de Kolmogorov-Smirnov.
  4. Os dados paramétricos serão analisados ​​usando o teste t pareado e não pareado para comparar as médias dentro do mesmo grupo e para comparar as médias dos dois grupos, respectivamente.
  5. Os dados não paramétricos serão analisados ​​por meio do teste U de Mann Whitney para comparar as médias dentro do mesmo grupo e para comparar as médias entre os grupos.
  6. Os dados categóricos serão analisados ​​por meio do teste qui-quadrado.
  7. O teste exato de Fisher será utilizado para analisar os efeitos adversos relatados.
  8. A correlação entre as variáveis ​​será avaliada por meio do coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman, conforme apropriado.
  9. Os dados serão expressos como média ± DP, medianas, faixa, número e porcentagem, conforme apropriado.
  10. O nível de significância será estabelecido em p≤ 0,05.