Studio clinico comparativo tra empagliflozin e pioglitazone in pazienti non diabetici con steatoepatite non alcolica

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una condizione di accumulo di grasso nel fegato in assenza di consumo di alcol. Dislipidemia prevalentemente ipertrigliceridemia, stress ossidativo e insulino-resistenza giocano ruoli cruciali nella patogenesi della NASH. Il fegato grasso non alcolico (NAFL) e la steatoepatite non alcolica (NASH) sono i due principali sottotipi di NAFLD. I pazienti con diagnosi di NASH possono successivamente progredire verso la fibrosi epatica, che aumenta i rischi di cirrosi e cancro al fegato. In Egitto, la prevalenza della NAFLD è in aumento a causa della crescente prevalenza dell'obesità, mentre la NAFLD è stata diagnosticata nel 57,65% di una coorte di adolescenti egiziani obesi. Inoltre, circa 1 su 3 presentava steatosi e 1 su 20 presentava fibrosi da moderata ad avanzata in Egitto.

La NASH è anche associata alla produzione di vari fattori aterogenici tra cui citochine pro-infiammatorie come il fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α) che è stato proposto essere il collegamento chiave tra obesità e insulino-resistenza durante la NASH. Le attuali linee guida raccomandano di cambiare i modelli di stile di vita come strategia terapeutica di prima linea per la NAFLD. Tuttavia, non esiste un trattamento definito per la NAFLD, sono stati proposti studi precedenti volti a scoprire nuovi trattamenti per la NAFLD e sono stati proposti diversi approcci terapeutici, come insulino-sensibilizzanti, farmaci ipolipemizzanti, antiossidanti, L-carnitina, pentossifillina, probiotici, ezetimibe, sitagliptin, empagliflozin, pentossifillina, dapagliflozin, pioglitazone e lobeglitazone che sono stati segnalati per ridurre il grasso del fegato e migliorare i livelli di ALT nei pazienti con NASH e NAFLD attraverso i loro effetti antinfiammatori, antiossidanti e antifibrogenici.

La citocheratina 18 (CK18) è una proteina filamentosa intermedia espressa dagli epatociti. La citocheratina 18 viene rilasciata nel sangue dalla morte cellulare e dall'apoptosi degli epatociti. La citochina del fattore di crescita trasformante beta-1 (TGF-β1) media la trasformazione delle cellule stellate epatiche quiescenti (HSC) in cellule simili a miofibroblasti con una maggiore produzione di proteine ​​della matrice extracellulare. La concentrazione di TGF-β1 è elevata nei pazienti con NASH rispetto ai pazienti con steatosi epatica, suggerendo che questa citochina è coinvolta nella fibrogenesi durante la NASH.

Sebbene sia stato dimostrato che il pioglitazone migliora il metabolismo e l'istologia epatica tra i pazienti con NAFLD, ha limitazioni nell'uso clinico a causa di eventi avversi significativi tra cui aumento di peso, edema degli arti inferiori e rischio di insufficienza cardiaca. Il pioglitazone è un agonista del recettore γ (PPARγ) attivato dal proliferatore del perossisoma che può proteggere il fegato migliorando la resistenza all'insulina nei pazienti con NAFLD e T2DM. È stato dimostrato che pioglitazone potrebbe migliorare i parametri biochimici e istologici in pazienti non diabetici con NASH. Uno studio precedente ha rivelato che il pioglitazone ha migliorato la fibrosi epatica nei pazienti con NAFLD.

Gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i) sono agenti ipoglicemizzanti che migliorano il quadro glicemico, promuovono la perdita di peso e riducono il livello sierico di acido urico. C'è un crescente interesse per quanto riguarda l'implicazione di SGLT2i nel trattamento della NAFLD, indipendentemente dalla coesistenza di T2DM. Gli effetti benefici di SGLT2i sulla NAFLD sembrano essere mediati direttamente attraverso la regolazione dello stress del reticolo endoplasmatico, dello stress ossidativo, dell'infiammazione di basso grado, dell'autofagia e dell'apoptosi. È stato riportato che empagliflozin (SGLT2i) riduce l'espressione di geni pro-fibrotici come l'actina del muscolo liscio alfa (α-SMA), il collagene, il tipo I, l'alfa 1 (collagene1α1), la metalloproteinasi della matrice -2 (MMP2) e il fattore di crescita trasformante beta (TGF-β).

Inoltre, Empagliflozin ha successivamente indotto la fosforilazione di MST1/2 e YAP, i due membri centrali della via di segnalazione di Hippo, nella fibrosi epatica indotta da CDAHFD che porta all'inibizione dell'attivazione e della proliferazione delle HSC. Nello studio EFFECT-II, è stato riscontrato che Dapagliflozin (SGLT2i) riduce i livelli di tutti i biomarcatori di danno epatocitario misurati, inclusa la citocheratina 18-M30.

Questo studio sarà uno studio parallelo comparativo randomizzato. I pazienti saranno reclutati dalla Clinica ambulatoriale dell'Unità endocrina e del diabete, Tanta University Hospital, Tanta, Egitto. La diagnosi di NASH sarà confermata dalla tecnica di imaging (aumento dell'ecogenicità epatica, echi più forti nel parenchima epatico, offuscamento dei vasi e restringimento del lume delle vene epatiche), aumento da lieve a moderato delle attività dell'aminotransferasi (> 2 ma <5 volte limite superiore della norma), indice di steatosi epatica (HSI) >36, punteggio HAIR (ipertensione, livello di alanina aminotransferasi, insulino-resistenza) di 2 o 3. Lo studio sarà condotto secondo gli standard etici della Dichiarazione di Helsinki del 1964 e successive modifiche. La durata dello studio sarà di 24 settimane. I pazienti saranno randomizzati in due gruppi:

Gruppo 1: (gruppo Pioglitazone; n=28) che riceverà 30 mg/die di pioglitazone per 24 settimane.

Gruppo 2: (gruppo Empagliflozin; n=28) che riceverà 10 mg/die di empagliflozin per 24 settimane.

• Tutti i pazienti saranno sottoposti a demografia, esame fisico e misurazione della circonferenza vita, peso, altezza e calcolo dell'indice di massa corporea (BMI).
• L'ecografia del fegato verrà eseguita al basale e alla fine dello studio.
• Tutti i pazienti saranno valutati per emocromo completo, emoglobina glicata (HbA1c%), glicemia a digiuno, insulina a digiuno, creatinina sierica, pannello epatico, profilo lipidico a digiuno, citocheratina-18 sierica, fattore di crescita trasformante sierico-beta1 (TGF-β1) , Malondialdeide (MDA) e Fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α).
• L'Homeostasis Model Assessment-insulino-resistenza (HOMA-IR), l'indice di steatosi epatica (HSI), il punteggio HAIR e i punteggi di rischio di fibrosi, incluso l'indice di fibrosi basato sui 4 fattori (FIB-4) e l'indice del rapporto tra aspartato transaminasi e piastrine (APRI ) verrà calcolato.
• Tutti i pazienti saranno seguiti da telefonate settimanali e incontri diretti mensili in base alle visite programmate per valutare la loro aderenza e segnalare eventuali effetti avversi correlati al farmaco.

L'outcome primario è il cambiamento degli indici di fibrosi (FIB-4 e APRI) e degli enzimi epatici. L'esito secondario è il cambiamento nei marcatori biologici misurati principalmente citocheratina-18, MDA, TNF-α e TGF-β1.

• Calcolo della dimensione del campione:

La dimensione del campione è stata calcolata in base a un precedente studio controllato randomizzato che includeva cinquanta pazienti con NAFLD che sono stati assegnati in modo casuale al gruppo empagliflozin 10 mg al giorno o al gruppo di controllo (trattamento standard senza empagliflozin) per 20 settimane. I due gruppi hanno mostrato una differenza significativa (P = 0,005) per la variazione del livello sierico di ALT. In questo contesto, la dimensione del campione iniziale di 50 pazienti sarà sufficiente a fornire una buona potenza per rilevare l'effetto. Supponendo che il tasso di abbandono sia del 10%, la dimensione iniziale del campione sarà di 56 pazienti in entrambi i gruppi.

• Approvazione etica:

Lo studio sarà condotto secondo gli standard etici della Dichiarazione di Helsinki del 1964 e successive modifiche. Lo studio sarà approvato dal Comitato etico della ricerca dell'Università di Tanta. Lo studio sarà registrato come sperimentazione clinica su clinicaltrial.gov. Tutti i partecipanti saranno informati sui benefici e sui rischi dello studio. Eventuali rischi imprevisti che si manifesteranno nel corso della ricerca saranno puntualmente chiariti ai partecipanti e al comitato etico. I dati dei pazienti arruolati saranno riservati. Tutti i pazienti arruolati daranno il proprio consenso informato scritto.

• Analisi statistica:

  1. I dati raccolti saranno tabulati utilizzando Microsoft® Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).
  2. L'analisi statistica verrà effettuata utilizzando il pacchetto statistico SPSS versione 26.0 (IBM Corporation Software Group, USA).
  3. I dati saranno testati per la normalità utilizzando il test di Shapiro-Wilk o il test di Kolmogorov-Smirnov.
  4. I dati parametrici saranno analizzati utilizzando il t-test accoppiato e non accoppiato per confrontare rispettivamente le medie all'interno dello stesso gruppo e per confrontare le medie dei due gruppi.
  5. I dati non parametrici saranno analizzati utilizzando il test U di Mann Whitney per confrontare le medie all'interno dello stesso gruppo e per confrontare le medie tra i gruppi.
  6. I dati categorici saranno analizzati utilizzando il test Chi-Quadro.
  7. Il test esatto di Fisher verrà utilizzato per analizzare gli effetti avversi riportati.
  8. La correlazione tra le variabili sarà valutata utilizzando il coefficiente di correlazione di Pearson o Spearman appropriato.
  9. I dati saranno espressi come media ± SD, mediane, intervallo, numero e percentuale a seconda dei casi.
  10. Il livello di significatività sarà fissato a p≤ 0,05.