Tolerance a výhody pokročilého mandibulárního zařízení pro chrápání a spánkovou apnoe u rakoviny orofaryngu. (Ronco-Onco)

Úkolem stomatologického oddělení CHUM (Centre Hospitalier Université de Montreal) je zajistit orální léčbu pacientů s orofaryngeálními karcinomy (OPC), včetně papilomavirů (HPV), léčených radioterapií (RTH), chirurgickým zákrokem a chemoterapií. Na klinice CHUM si několik pacientů, kteří podstoupili léčbu RTH (s nebo bez chirurgického zákroku a/nebo chemoterapie), stěžovalo na chrápání a zástavu dechu během spánku. HPV-asociovaný OPC, spinocelulární karcinom, má v Severní Americe čistý rostoucí výskyt po více než 20 let (4,6/100 000) a úmrtnost mužů se od roku 2001 zvyšuje o 3,1 % ročně. V Quebecu je výskyt téměř 26 případů na milion. Celosvětově se řadí mezi 13 nejčastějších nádorových onemocnění u mužů ve věku 25–39 let; poměr muži/ženy je 2,5 (ženy mají více rakoviny děložního čípku související s HPV) - Globální zpráva o stavu ústní dutiny: směrem k univerzálnímu zdravotnímu pokrytí pro zdraví ústní dutiny do roku 2030- (Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2022).

Chrápání se vyskytuje u téměř 40 % běžné populace, zvyšuje se s věkem a může být jedním z příznaků spánkové apnoe (krátké a opakované dýchání se zastaví a hrozí úmrtnost, pokud se neléčí). Chrápání může být spojeno se špatnou kvalitou spánku a vytváří pro spícího partnera hlasitý rušivý hluk. Obstrukční spánkovou apnoe (OSA) uvádějí 2–4 % běžné populace a téměř 30 % starších osob souvisí především s obezitou a srdečními poruchami. Rizikovými faktory spojenými s těmito stavy jsou ztráta svalového tonu dýchacích cest během spánku, retrognatie, hluboké/úzké patro, obezita a věk. Únava a ospalost jsou markery OSA. Po RTH může dojít k fibróze orofaryngeální tkáně, která může přispívat k chrápání a spánkové apnoe.

U jedinců s OPC jsou známy poruchy dýchání ve spánku. Naše první výsledky probíhajícího průzkumu naznačují, že silné chrápání způsobující ospalost nebo únavu by bylo přítomno u 47 % pacientů s OPC. Nedávno publikovaný přehled literatury od našeho týmu také zjistil prevalenci chrápání od 33 % do 82 %. Polygrafická studie záznamu spánku zjistila, že 65 % jedinců s rakovinou hlavy a krku (včetně OPC) má chrápání, což je hodnota, která se zvyšuje na 92 ​​%, když je současně OSA. Na druhé straně se zdá, že OSA je přítomna u více než 70 % pacientů s OPC, před a po léčbě. Zbývá však prokázat kauzalitu; tyto poruchy spánku jsou často již existující a mohou se zhoršit v důsledku RTH.

U dospělých je chrápání ovládáno především zařízeními korigujícími dorzální polohu spánku a také mandibulárním pokročilým zařízením (MAD). Pokud jde o apnoe, nejúčinnější jsou přetlakové nádoby (PPC nebo CPAP). MAD je indikován pro mírnou až středně těžkou OSA nebo pro nízkou toleranci CPAP. K dnešnímu dni, po RTH, neexistují žádné studie prováděné za přísných podmínek. Bylo učiněno několik „návrhů“ ve prospěch standardní léčby, PPC nebo MAD. Navíc žádné studie neodhadly nazální diskomfort a suchost spojené s těmito léčbami u populace OPC. Intuitivně lze za přítomnosti OPC indikovat nylon MAD, tenký a s malým kontaktem na sliznice. K dnešnímu dni pouze jedna studie, založená na 2 případech, navrhuje použití MAD v přítomnosti OPC. V literatuře proto existuje mezera v důkazech o tom, zda by pacienti léčení pro OPC s chrápáním a OSA byli schopni tolerovat a mít prospěch z MAD.

Cíle: Provést pilotní studii se smíšeným kvantitativním a kvalitativním designem s cílem snížit chrápání nebo spánkovou apnoe pomocí MAD a zlepšit kvalitu života a spánku.

Hypotézy: Jedinci, kteří dostali RTH jako součást léčby OPC a kteří mají chrápání nebo OSA, mohou 1) tolerovat a 2) mít prospěch z léčby MAD.

Experimentální metoda a přístup.

• Design studie: Pilotní studie, smíšený a sekvenční design, randomizovaná s aktivní MAD vs. neaktivní MAD (kontrola) a jednoduše zaslepenou analýzou stavu pro účastníka. D-SAD nylon MAD je prodáván společností Panthera Dental (Quebec) a je poskytován zdarma jako součást tohoto projektu. Studie zahrnuje celkem 8 návštěv v CHUM: 5 pro klinické schůzky a 3 noci sběru dat o domácím spánku. Záznamy 3 nocí spánku budou rozmístěny s odstupem 4-5 týdnů pro adaptaci na MAD. Noc 1 bude pro bazální úroveň a noci 2 a 3 pro nahrávky s aktivní MAD nebo kontrolou. To bude provedeno pod dohledem ředitele spánkové laboratoře CHUM, spolupracovníka více než 25 let a obyvatel. -- - Populace: Dospělí pacienti (+18 let, ženy nebo muži; poměr 1/4 k mužům; žena je vzácný fenotyp OSA premenopauza), kteří podstoupili RTH na Klinice radiační onkologie, s chrápáním a respiračními potížemi ve spánku a sledování na stomatologii na CHUM pro OPC. Vylučuje: Těhotná nebo kojící žena; edence zabraňující zadržení MAD; užívání léků opioidního typu; anamnéza velké deprese, nekontrolovaná hypertenze, mrtvice; při léčbě CPAP pro spánkovou apnoe; pravidelná a intenzivní orofaciální bolest; při farmakologické léčbě nespavosti; nadměrné užívání alkoholu nebo drog (např. konopí, opioidů). Nábor: S pomocí CHUM radiační onkologie a stomatologického personálu (zubní lékař a dentální hygienistka, rezident). Bude dokončen informovaný souhlas.
• Velikost vzorku: Očekává se, že bude vybráno 24 účastníků (riziko 2-4 výpadků na základě našich zkušeností). Očekává se 30% snížení chrápání a apnoe/h; toto je založeno na publikacích a odhadu velikosti vzorku. Statistik skutečně odhadl, že pro 30% snížení chrápání/noc (základ 8,9 %/noc, SD 3,4 %) je zapotřebí 15 účastníků pro velikost účinku (ES) 0,79; pro index apnoe-hypopnoe/h (základ 11,5, SD 5) je vyžadováno 19 účastníků pro ES 0,7. U subjektivních zpráv o intenzitě chrápání (je vyžadováno 9 účastníků; ES 1,11) však článek uváděl významné výsledky u 18 subjektů. [20] Cílem je konečný vzorek 20–22 subjektů. Tyto odhady jsou srovnatelné s těmi v našich předchozích ortotických studiích bruxismu a OSA populací, které provedli členové naší skupiny.
• Typy dat a sběru: Po vyplnění souhlasu bude účastník požádán o vyplnění demografických, spánkových a základních zdravotních informací. Bude sestaven z ověřených dotazníků odhadujících kvalitu života (SF-12), spánek (PSQI), ospalost (Epworth), riziko apnoe (Stop Bang), únavu (Chalder) a orofaciální bolest. Data budou zadána přes WEB (REDCap) a uložena na serveru CHUM/CITADELLE. Po 3 domácích záznamech spánku budou pacienti v dotazníku hodnotit své vnímání změny kvality spánku na základě ověřených škál použitých v našich předchozích studiích apnoe a MAD. Kromě toho bude také odhadnut komfort MAD (tolerance) a vnímání manžela nebo manželky jako v našich předchozích studiích. Kvantitativní údaje o domácím spánku, jmenovitě indexy trvání a chrápání, apnoe-hypopnoe, nestabilita a délka spánku, budou vypočteny, jak již bylo publikováno, na základě měření získaných (dýchání, saturace kyslíkem, poloha ve spánku, puls, chrápání) s ambulantním záznamem přístrojů (Alice TM, Philips, USA) ze spánkové laboratoře CHUM a analyzovány kvalifikovaným technickým personálem. Kvalitativní údaje o očekáváních léčby MAD a zkušenostech s orálním zdravím souvisejícím s POC (žvýkání, bolest) budou odhadnuty v podskupině účastníků (n=15), před a po léčbě MAD. To bude provedeno polostrukturovaným rozhovorem.
• Statistiky a design pro analýzu: Stejně jako u spánkových analýz budou výsledky analyzovány naslepo pomocí následujících testů: 1) parametrické testy, jako jsou: t-test pro srovnání mezi skupinami, lineární smíšené modely a lineární smíšené modely pro opakovaná měření, následované kontrasty pro post-hoc srovnání, kde je to vhodné, za použití Tukeyho metody (SPSS software); 2) neparametrické testy, jako je chí-kvadrát, Mann-Whitney a neparametrická ANOVA pro opakovaná měření následovaná kontrasty pro post-hoc srovnání tam, kde je to vhodné, pomocí Tukeyho metody (pro data kategorií a/nebo když distribuce dat neodpovídá normální rozdělení); 3) korelační testy, jako je Pearsonův nebo Spearmanův korelační koeficient, pokud jsou použitelné. Na analýzy bude dohlížet biostatistik. Kvalitativní data budou analyzována za účelem extrahování opakujících se témat z přepisů doslovů pomocí softwaru N*VIVO. Sběr témat bude probíhat až do nasycení. Software umožňuje kódování dat a kategorizaci pro konečnou analýzu.