Verträglichkeit und Vorteile des Mandibular Advanced Device gegen Schnarchen und Schlafapnoe bei Oropharynxkrebs. (Ronco-Onco)

Der Auftrag der Abteilung für Stomatologie des CHUM (Centre Hospitalier Université de Montreal) besteht darin, die orale Behandlung von Patienten mit oropharyngealem Krebs (OPC), einschließlich Papillomavirus (HPV), sicherzustellen, die mit Strahlentherapie (RTH), Operation und Chemotherapie behandelt werden. In der CHUM-Klinik klagen mehrere Patienten, die RTH-Behandlungen (mit oder ohne Operation und/und Chemotherapie) erhalten haben, über Schnarchen und Atemstillstand während des Schlafs. HPV-assoziiertes OPC, Plattenepithelkarzinom, verzeichnet in Nordamerika seit mehr als 20 Jahren eine Netto-Inzidenzsteigerung (4,6/100.000) und die männliche Sterblichkeit ist seit 2001 um 3,1 % pro Jahr gestiegen. In Quebec liegt die Inzidenz bei fast 26 Fällen pro Million. Weltweit ist es die 13. häufigste Krebsart bei Männern im Alter von 25 bis 39 Jahren; das Verhältnis zwischen Männern und Frauen beträgt 2,5 (Frauen haben mehr HPV-Gebärmutterhalskrebs) – Globaler Mundgesundheitsstatusbericht: Auf dem Weg zu einer allgemeinen Gesundheitsversorgung für die Mundgesundheit bis 2030 – (Genf: Weltgesundheitsorganisation; 2022).

Schnarchen tritt bei fast 40 % der Allgemeinbevölkerung auf, nimmt mit zunehmendem Alter zu und kann eines der verräterischen Anzeichen für Schlafapnoe sein (kurze und wiederholte Atemaussetzer, bei denen das Risiko besteht, dass die Atmung unbehandelt tödlich verläuft). Schnarchen kann mit einer schlechten Schlafqualität einhergehen und verursacht für den Schlafpartner ein lautes, störendes Geräusch. Obstruktive Schlafapnoe (OSA) wird von 2–4 % der Allgemeinbevölkerung und von fast 30 % der älteren Menschen berichtet, hauptsächlich im Zusammenhang mit Fettleibigkeit und Herzerkrankungen. Die mit diesen Erkrankungen verbundenen Risikofaktoren sind Verlust des Tonus der Atemwegsmuskulatur während des Schlafs, Retrognathie, tiefer/schmaler Gaumen, Fettleibigkeit und Alter. Müdigkeit und Schläfrigkeit sind Anzeichen für OSA. Nach der RTH kann es zu einer Fibrose des oropharyngealen Gewebes kommen, die zu Schnarchen und Schlafapnoe führen kann.

Bei Personen mit OPC sind schlafbezogene Atmungsstörungen bekannt. Unsere ersten Ergebnisse der laufenden Umfrage scheinen darauf hinzudeuten, dass bei 47 % der Patienten mit OPC starkes Schnarchen auftritt, das zu Schläfrigkeit oder Müdigkeit führt. Eine kürzlich von unserem Team veröffentlichte Literaturrecherche ergab außerdem, dass die Schnarch-Selbstberichte-Prävalenz zwischen 33 % und 82 % liegt. Eine polygraphische Schlafaufzeichnungsstudie ergab, dass 65 % der Personen mit Kopf- und Halskrebs (einschließlich OPC) schnarchen, ein Wert, der bei gleichzeitiger OSA auf 92 % ansteigt. Andererseits scheint OSA bei über 70 % der OPC-Patienten vor und nach der Behandlung vorhanden zu sein. Allerdings muss die Kausalität noch nachgewiesen werden; Diese Schlafstörungen bestehen häufig bereits und können sich durch RTH verschlimmern.

Bei Erwachsenen wird das Schnarchen hauptsächlich durch Geräte zur Korrektur der Rückenlage des Schlafes sowie durch das Mandibular Advanced Device (MAD) kontrolliert. Bei Apnoe sind Überdruckgefäße (PPC oder CPAP) am wirksamsten. Der MAD ist bei leichter bis mittelschwerer OSA oder geringer CPAP-Toleranz indiziert. Bisher gibt es nach RTH keine Studien, die unter strengen Auflagen durchgeführt wurden. Es wurden einige „Vorschläge“ zugunsten der Standardbehandlungen PPC oder MAD gemacht. Darüber hinaus gibt es keine Studien, die die mit diesen Behandlungen verbundenen Nasenbeschwerden und -trockenheit bei der OPC-Population beurteilen. Intuitiv könnte in Gegenwart von OPC auf Nylon-MAD hingewiesen werden, das dünn ist und kaum Kontakt zu den Schleimhäuten hat. Bisher gibt es nur eine Studie, die auf zwei Fällen basiert und die Verwendung von MAD in Gegenwart von OPC nahelegt. Daher mangelt es in der Literatur an Belegen dafür, ob Patienten, die wegen OPC behandelt werden und Schnarchen und OSA aufweisen, MAD tolerieren und davon profitieren könnten.

Ziele: Durchführung einer Pilotstudie mit einem gemischten quantitativen und qualitativen Design, um Schnarchen oder Schlafapnoe mithilfe eines MAD zu reduzieren und die Lebensqualität und den Schlaf zu verbessern.

Hypothesen: Personen, die RTH im Rahmen einer OPC-Behandlung erhalten haben und unter Schnarchen oder OSA leiden, können eine Behandlung mit MAD 1) tolerieren und 2) davon profitieren.

Experimentelle Methode und Ansatz.

• Studiendesign: Pilotversuch, gemischtes und sequentielles Design, randomisiert mit aktivem MAD vs. nicht-aktivem MAD (Kontrolle) und einfach verblindeten Zustandsanalysen für den Teilnehmer. Das D-SAD-Nylon-MAD wird von Panthera Dental (Quebec) vermarktet und im Rahmen dieses Projekts kostenlos zur Verfügung gestellt. Die Studie umfasst insgesamt 8 Besuche bei CHUM: 5 für klinische Termine und 3 Nächte zur Erfassung von Schlafdaten zu Hause. Zur Anpassung an MAD werden die drei Schlafnächte im Abstand von 4 bis 5 Wochen aufgezeichnet. Nacht 1 dient der Messung des Basalspiegels und die Nächte 2 und 3 dienen der Aufzeichnung mit aktiver MAD oder Kontrolle. Dies wird unter der Aufsicht des Schlaflaborleiters von CHUM, Mitarbeiter seit über 25 Jahren und Bewohnern, durchgeführt. -- - Population: Erwachsene Patienten (+18 Jahre, weiblich oder männlich; Verhältnis von 1/4 zu Männern; weiblich ist ein seltener Phänotyp von OSA vor der Menopause), die in der Abteilung für Radioonkologie eine RTH erhielten, mit Schnarchen und Atemwegsbeschwerden während des Schlafs und Nachsorge in der Stomatologie bei CHUM für OPC. Ausschlüsse: Schwangere oder stillende Frau; Zahnung verhindert die Retention des MAD; Einnahme von Medikamenten vom Opioidtyp; schwere Depression, unkontrollierter Bluthochdruck, Schlaganfall in der Vorgeschichte; unter CPAP-Behandlung wegen Schlafapnoe; regelmäßige und starke orofaziale Schmerzen; unter pharmakologischer Behandlung von Schlaflosigkeit; übermäßiger Alkohol- oder Drogenkonsum (z. B. Cannabis, Opioid). Rekrutierung: Mit Hilfe von CHUM-Personal für Radioonkologie und Zahnmedizin (Zahnarzt und Dentalhygienikerin, Assistenzarzt). Eine Einverständniserklärung wird abgeschlossen.
• Stichprobengröße: Es wird erwartet, dass 24 Teilnehmer rekrutiert werden (Risiko von 2-4 Studienabbrechern basierend auf unserer Erfahrung). Es wird eine Reduzierung des Schnarchens und der Apnoe pro Stunde um 30 % erwartet; Dies basiert auf Veröffentlichungen und einer Schätzung der Stichprobengröße. Tatsächlich schätzte ein Statistiker, dass für eine 30-prozentige Verringerung des Schnarchens pro Nacht (Basis 8,9 % pro Nacht, SD 3,4 %) 15 Teilnehmer für eine Effektgröße (ES) von 0,79 erforderlich sind; Für den Apnoe-Hypopnoe-Index/h (Basis bei 11,5, SD 5) sind 19 Teilnehmer für einen ES von 0,7 erforderlich. Für subjektive Berichte über die Schnarchintensität (9 Teilnehmer sind erforderlich; ES von 1,11) berichtete ein Artikel jedoch über signifikante Ergebnisse bei 18 Probanden. [20] Ziel ist eine abschließende Stichprobe von 20–22 Probanden. Diese Schätzungen sind vergleichbar mit denen unserer früheren Orthesenstudien zu Bruxismus und OSA-Populationen, die von unseren Gruppenmitgliedern durchgeführt wurden.
• Arten der Daten und Erhebung: Nach Abschluss der Einwilligung wird der Teilnehmer gebeten, demografische, schlafbezogene und grundlegende medizinische Informationen einzugeben. Es wird aus validierten Fragebögen zur Einschätzung von Lebensqualität (SF-12), Schlaf (PSQI), Schläfrigkeit (Epworth), Apnoerisiko (Stop Bang), Müdigkeit (Chalder) und orofazialen Schmerzen erstellt. Die Daten werden über WEB (REDCap) eingegeben und auf dem CHUM/CITADELLE-Server gespeichert. Im Anschluss an die drei Schlafaufzeichnungen zu Hause bewerten die Teilnehmer anhand eines Fragebogens ihre Wahrnehmung einer Veränderung der Schlafqualität basierend auf den validierten Skalen, die in unseren früheren Studien zu Apnoe und MAD verwendet wurden. Darüber hinaus werden wie in unseren vorherigen Studien auch der Komfort von MAD (Toleranz) und die Wahrnehmung des Ehepartners geschätzt. Die quantitativen Heimschlafdaten, nämlich Dauer und Schnarchindizes, Apnoe-Hypopnoe, Instabilität und Schlafdauer, werden, wie bereits veröffentlicht, aus den mit der ambulanten Aufzeichnung gewonnenen Messwerten (Atmung, Sauerstoffsättigung, Schlafposition, Puls, Schnarchen) berechnet Instrumente (Alice TM, Philips, USA) vom CHUM-Schlaflabor untersucht und von qualifiziertem technischem Personal analysiert. Qualitative Daten zu MAD-Behandlungserwartungen und Mundgesundheitserfahrungen im Zusammenhang mit POC (Kauen, Schmerzen) werden in einer Untergruppe von Teilnehmern (n=15) vor und nach der MAD-Behandlung geschätzt. Dies erfolgt durch ein halbstrukturiertes Interview.
• Statistik und Design für die Analyse: Wie bei Schlafanalysen werden die Ergebnisse blind mit den folgenden Tests analysiert: 1) parametrische Tests wie: t-Test für Vergleiche zwischen Gruppen, lineare gemischte Modelle und lineare gemischte Modelle für wiederholte Messungen, gefolgt von Kontraste für Post-hoc-Vergleiche, ggf. unter Verwendung der Tukey-Methode (SPSS-Software); 2) nichtparametrische Tests wie Chi-Quadrat, Mann-Whitney und nichtparametrische ANOVA für wiederholte Messungen, gefolgt von Kontrasten für Post-hoc-Vergleiche, gegebenenfalls unter Verwendung der Tukey-Methode (für Kategoriedaten und/oder wenn die Datenverteilung nicht übereinstimmt). eine Normalverteilung); 3) Korrelationstests, wie z. B. Korrelationskoeffizient nach Pearson oder Spearman, falls zutreffend. Ein Biostatistiker wird die Analysen überwachen. Qualitative Daten werden analysiert, um mit der Software N*VIVO wiederkehrende Themen aus Transkripten von wörtlichen Texten zu extrahieren. Die Themensammlung erfolgt bis zur Sättigung. Die Software ermöglicht die Kodierung und Kategorisierung der Daten für die endgültige Analyse.