Tolerancia y beneficios del dispositivo mandibular avanzado para el ronquido y la apnea del sueño en el cáncer de orofaringe. (Ronco-Onco)

El mandato del departamento de estomatología del CHUM (Centre Hospitalier Université de Montreal) es garantizar el manejo oral de pacientes con cánceres orofaríngeos (OPC), incluido el virus del papiloma humano (VPH), tratados con radioterapia (RTH), cirugía y quimioterapia. En la clínica CHUM, varios pacientes que han tenido tratamientos de RTH (con o sin cirugía y/o quimioterapia) se quejan de ronquidos y paro respiratorio durante el sueño. La OPC asociada al VPH, el carcinoma de células escamosas, ha tenido una incidencia neta creciente durante más de 20 años en América del Norte (4,6/100 000) y la mortalidad masculina ha aumentado un 3,1 % anual desde 2001. En Quebec, la incidencia es de casi 26 casos por millón. En todo el mundo, se clasifica como el 13 cáncer más común en hombres de 25 a 39 años; la proporción hombre/mujer es de 2,5 (las mujeres tienen más cáncer de cuello uterino relacionado con el VPH) - Informe sobre el estado de la salud bucodental mundial: hacia la cobertura sanitaria universal para la salud bucodental para 2030- (Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022).

Los ronquidos ocurren en casi el 40% de la población general, aumentan con la edad y pueden ser uno de los signos reveladores de la apnea del sueño (la respiración breve y repetitiva se detiene con riesgo de mortalidad si no se trata). Los ronquidos pueden estar asociados con una mala calidad del sueño y producen un ruido fuerte y molesto para el compañero de sueño. La apnea obstructiva del sueño (AOS) es reportada por el 2-4% de la población general y por casi el 30% de los ancianos, principalmente relacionada con la obesidad y los trastornos cardíacos. Los factores de riesgo asociados con estas condiciones son la pérdida del tono muscular de las vías respiratorias durante el sueño, la retrognatia, el paladar profundo/estrecho, la obesidad y la edad. La fatiga y la somnolencia son marcadores de AOS. Después de la RTH, puede haber fibrosis del tejido orofaríngeo que puede contribuir a los ronquidos y la apnea del sueño.

Los trastornos respiratorios del sueño se conocen en personas con OPC. Nuestros primeros resultados de la encuesta en curso parecen indicar que los ronquidos severos, que causan somnolencia o fatiga, estarían presentes en el 47% de los pacientes con OPC. Una revisión de la literatura publicada recientemente, de nuestro equipo, también encontró una prevalencia de autoinformes de ronquidos del 33% al 82%. Un estudio de registro poligráfico del sueño encontró que el 65% de las personas con cáncer de cabeza y cuello (incluido OPC) tienen ronquidos, un valor que aumenta al 92% cuando la AOS es concomitante. Por otro lado, la AOS parece estar presente en más del 70% de los pacientes con OPC, antes y después del tratamiento. Sin embargo, queda por demostrar la causalidad; estos trastornos del sueño a menudo son preexistentes y pueden empeorar como resultado de la RTH.

En los adultos, el ronquido se controla principalmente con dispositivos que corrigen la posición dorsal del sueño, así como con dispositivos mandibulares avanzados (MAD). En cuanto a la apnea, los vasos de presión positiva (PPC o CPAP) son los más efectivos. El MAD está indicado para OSA de leve a moderado o para baja tolerancia a CPAP. Hasta la fecha, siguiendo RTH, no hay estudios realizados en condiciones estrictas. Se hicieron algunas 'sugerencias' a favor de los tratamientos estándar, PPC o MAD. Además, ningún estudio ha estimado las molestias nasales y la sequedad asociadas con estos tratamientos en la población OPC. Intuitivamente, el MAD de nailon, delgado y con poco contacto con las mucosas, podría estar indicado en presencia de OPC. Hasta la fecha, solo un estudio, basado en 2 casos, sugiere el uso de MAD en presencia de OPC. Por lo tanto, existe una brecha de evidencias en la literatura sobre si los pacientes tratados por OPC que presentan ronquidos y AOS serían capaces de tolerar y beneficiarse de la MAD.

Objetivos: Realizar un estudio piloto, con un diseño mixto cuantitativo y cualitativo, para reducir el ronquido o apnea del sueño mediante un DAM, y mejorar la calidad de vida y el sueño.

Hipótesis: Las personas que han recibido RTH como parte de un tratamiento para OPC y que tienen ronquidos o AOS, pueden 1) tolerar y 2) beneficiarse del tratamiento con MAD.

Método experimental y enfoque.

• Diseño del estudio: ensayo piloto, diseño mixto y secuencial, aleatorizado con MAD activo frente a MAD no activo (control) y análisis de condición simple ciego para el participante. Panthera Dental (Quebec) comercializa el MAD de nailon D-SAD y se proporciona de forma gratuita como parte de este proyecto. El estudio incluye un total de 8 visitas a CHUM: 5 para citas clínicas y 3 noches de recolección de datos de sueño en el hogar. Las 3 noches de grabaciones de sueño se espaciarán con 4-5 semanas de diferencia para la adaptación a MAD. La noche 1 será para nivel basal, y las noches 2 y 3 para registros con MAD activo o control. Esto se realizará bajo la supervisión del director del laboratorio del sueño del CHUM, colaborador desde hace más de 25 años y residente. -- - Población: Pacientes adultos (+18 años, sexo femenino o masculino; proporción de 1/4 hacia hombres; el sexo femenino es un fenotipo raro de AOS premenopáusico) que recibieron RTH en el Departamento de Oncología Radioterápica, con ronquidos-quejas respiratorias durante el sueño y seguimiento en Estomatología del CHUM para OPC. Exclusiones: Mujer embarazada o lactante; edentación que impide la retención de la MAD; tomar medicamentos de tipo opioide; antecedentes de depresión mayor, hipertensión no controlada, accidente cerebrovascular; en tratamiento con CPAP por apnea del sueño; dolor orofacial regular e intenso; bajo tratamiento farmacológico para el insomnio; uso excesivo de alcohol o drogas (por ejemplo, cannabis, opioides). Reclutamiento: Con la ayuda del personal de oncología radioterápica y dental del CHUM (dentista e higienista dental, residente). Se completará un consentimiento informado.
• Tamaño de la muestra: se espera que se recluten 24 participantes (riesgo de 2 a 4 abandonos según nuestra experiencia). Se espera una reducción del 30% en ronquidos y apneas/h; esto basado en publicaciones y una estimación del tamaño de la muestra. De hecho, un estadístico estimó que para una disminución del 30 % en los ronquidos/tiempo nocturno (base en 8,9 %/noche, SD 3,4 %) se requieren 15 participantes para un tamaño del efecto (ES) de 0,79; para el índice de apnea-hipopnea/h (base en 11,5, SD 5) se requieren 19 participantes para un ES de 0,7. Sin embargo, para los informes subjetivos de la intensidad de los ronquidos (se requieren 9 participantes; ES de 1,11), un artículo informó resultados significativos con 18 sujetos. [20] Se apunta a una muestra final de 20-22 sujetos. Estas estimaciones son comparables a las de nuestros estudios ortopédicos previos de poblaciones de bruxismo y OSA realizados por miembros de nuestro grupo.
• Tipos de datos y recopilación: Después de completar el consentimiento, se le pedirá al participante que complete información demográfica, de sueño y médica básica. Se construirá a partir de cuestionarios validados de estimación de calidad de vida (SF-12), sueño (PSQI), somnolencia (Epworth), riesgo de apnea (Stop Bang), fatiga (Chalder) y dolor orofacial. Los datos serán ingresados ​​vía WEB (REDCap) y guardados en el servidor CHUM/CITADELLE. Después de las 3 grabaciones de sueño en el hogar, los participantes evaluarán en un cuestionario su percepción del cambio en la calidad del sueño según las escalas validadas utilizadas en nuestros estudios previos sobre apnea y MAD. Además, también se estimará la comodidad de MAD (tolerancia) y la percepción del cónyuge como en nuestros estudios anteriores. Los datos cuantitativos del sueño domiciliario, es decir duración e índices de ronquido, apnea-hipopnea, inestabilidad y duración del sueño, se calcularán, como ya se ha publicado, a partir de las medidas obtenidas (respiración, saturación de oxígeno, posición del sueño, pulso, ronquido) con el registro ambulatorio instrumentos (Alice TM, Philips, EE. UU.) del laboratorio de sueño CHUM y analizados por personal técnico calificado. Los datos cualitativos sobre las expectativas de tratamiento de MAD y las experiencias de salud oral relacionadas con POC (masticación, dolor) se estimarán en un subgrupo de participantes (n = 15), antes y después del tratamiento de MAD. Esto se hará mediante una entrevista semiestructurada.
• Estadísticas y diseño para análisis: Al igual que los análisis del sueño, los resultados se analizarán a ciegas con las siguientes pruebas: 1) pruebas paramétricas como: prueba t para comparaciones entre grupos, modelos lineales mixtos y modelos lineales mixtos para mediciones repetidas, seguidas de contrastes para comparaciones post-hoc en su caso utilizando el método de Tukey (software SPSS); 2) pruebas no paramétricas como chi-cuadrado, Mann-Whitney y ANOVA no paramétrica para mediciones repetidas seguidas de contrastes para comparaciones post-hoc cuando sea apropiado usando el método de Tukey (para datos de categoría y/o cuando la distribución de datos no corresponde a una distribución normal); 3) pruebas de correlación, como el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman, si corresponde. Un bioestadístico supervisará los análisis. Los datos cualitativos se analizarán para extraer temas recurrentes de las transcripciones de las palabras textuales utilizando el software N*VIVO. La recogida de temas se hará hasta la saturación. El software permite la codificación y categorización de datos para el análisis final.