Tolleranza e vantaggi del dispositivo mandibolare avanzato per il russamento e l'apnea notturna nel cancro orofaringeo. (Ronco-Onco)

Il mandato del dipartimento di stomatologia del CHUM (Centre Hospitalier Université de Montreal) è quello di garantire la gestione orale dei pazienti con tumori orofaringei (OPC), incluso il papillomavirus (HPV), trattati con radioterapia (RTH), chirurgia e chemioterapia. Alla clinica CHUM, diversi pazienti sottoposti a trattamenti RTH (con o senza intervento chirurgico e/e chemioterapia) lamentano russamento e arresto respiratorio durante il sonno. L'OPC associato all'HPV, il carcinoma a cellule squamose, ha avuto un'incidenza netta in aumento da oltre 20 anni in Nord America (4,6/100.000) e la mortalità maschile è aumentata del 3,1% all'anno dal 2001. In Quebec, l'incidenza è di quasi 26 casi per milione. In tutto il mondo, è classificato come il 13° cancro più comune nei maschi di età compresa tra 25 e 39 anni; il rapporto maschi/femmine è 2,5 (le femmine hanno più cancro alla cervice correlato all'HPV) - Rapporto sullo stato della salute orale globale: verso una copertura sanitaria universale per la salute orale entro il 2030- (Ginevra: Organizzazione mondiale della sanità; 2022).

Il russamento si verifica in quasi il 40% della popolazione generale, aumenta con l'età e può essere uno dei segni rivelatori dell'apnea notturna (la respirazione breve e ripetitiva si interrompe con il rischio di morte se non trattata). Il russare può essere associato a una scarsa qualità del sonno e produce un forte rumore fastidioso per il partner addormentato. L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) è segnalata dal 2-4% della popolazione generale e da quasi il 30% degli anziani principalmente correlata all'obesità e ai disturbi cardiaci. I fattori di rischio associati a queste condizioni sono la perdita del tono muscolare delle vie aeree durante il sonno, la retrognazia, il palato profondo/stretto, l'obesità e l'età. La stanchezza e la sonnolenza sono indicatori di OSA. A seguito di RTH, potrebbe esserci fibrosi del tessuto orofaringeo che può contribuire al russamento e all'apnea notturna.

I disturbi respiratori del sonno sono noti negli individui con OPC. I nostri primi risultati del sondaggio in corso sembrano indicare che il russamento grave, che causa sonnolenza o affaticamento, sarebbe presente nel 47% dei pazienti con OPC. Una revisione della letteratura pubblicata di recente, dal nostro team, ha anche rilevato una prevalenza di auto-segnalazioni di russamento dal 33% all'82%. Uno studio di registrazione poligrafica del sonno ha rilevato che il 65% degli individui con tumore della testa e del collo (incluso l'OPC) russa, un valore che aumenta al 92% quando l'OSA è concomitante. D'altra parte, l'OSA sembra essere presente in oltre il 70% dei pazienti con OPC, prima e dopo il trattamento. Tuttavia, la causalità resta da dimostrare; questi disturbi del sonno sono spesso preesistenti e possono peggiorare a causa dell'RTH.

Negli adulti, il russamento è controllato principalmente da dispositivi che correggono la posizione dorsale del sonno e con dispositivo avanzato mandibolare (MAD). Per quanto riguarda l'apnea, i recipienti a pressione positiva (PPC o CPAP) sono i più efficaci. Il MAD è indicato per l'OSA da lieve a moderato o per la bassa tolleranza alla CPAP. Ad oggi, seguendo RTH, non ci sono studi condotti in condizioni rigorose. Sono stati fatti alcuni "suggerimenti" a favore di trattamenti standard, PPC o MAD. Inoltre, nessuno studio ha stimato il disagio nasale e la secchezza associati a questi trattamenti nella popolazione OPC. Intuitivamente, il MAD in nylon, sottile e con scarso contatto sulle mucose, potrebbe essere indicato in presenza di OPC. Ad oggi, solo uno studio, basato su 2 casi, suggerisce l'uso di MAD in presenza di OPC. Vi è quindi una lacuna di evidenze in letteratura sul fatto che i pazienti trattati per OPC che presentano russamento e OSA siano in grado di tollerare e beneficiare della MAD.

Obiettivi: condurre uno studio pilota, con un disegno quantitativo e qualitativo misto, per ridurre il russamento o l'apnea notturna utilizzando un MAD e migliorare la qualità della vita e del sonno.

Ipotesi: gli individui che hanno ricevuto RTH come parte di un trattamento per OPC e che hanno russamento o OSA, possono 1) tollerare e 2) beneficiare del trattamento con MAD.

Metodo e approccio sperimentale.

• Disegno dello studio: studio pilota, disegno misto e sequenziale, randomizzato con MAD attivo rispetto a MAD non attivo (controllo) e analisi delle condizioni in singolo cieco per il partecipante. Il D-SAD nylon MAD è commercializzato da Panthera Dental (Quebec) e fornito gratuitamente come parte di questo progetto. Lo studio include un totale di 8 visite a CHUM: 5 per appuntamenti clinici e 3 notti di raccolta dati sul sonno a casa. Le registrazioni delle 3 notti di sonno saranno distanziate di 4-5 settimane l'una dall'altra per l'adattamento alla MAD. La notte 1 sarà per il livello basale e le notti 2 e 3 per le registrazioni con MAD attivo o controllo. Questo sarà fatto sotto la supervisione del direttore del laboratorio del sonno di CHUM, collaboratore da oltre 25 anni e residente. -- - Popolazione: Pazienti adulti (+18 anni, femmine o maschi; rapporto di 1/4 rispetto agli uomini; la femmina è un raro fenotipo di OSA pre-menopausa) che hanno ricevuto RTH nel Dipartimento di Radioterapia Oncologica, con disturbi respiratori-russanti durante il sonno e follow-up in stomatologia presso CHUM per OPC. Esclusioni: donna incinta o che allatta; edentazione che impedisce la ritenzione del MAD; assunzione di farmaci di tipo oppioide; storia di depressione maggiore, ipertensione incontrollata, ictus; in trattamento con CPAP per l'apnea notturna; dolore orofacciale regolare e intenso; in trattamento farmacologico per l'insonnia; uso eccessivo di alcol o droghe (ad es. Cannabis, oppioidi). Reclutamento: con l'aiuto di CHUM radioterapia oncologica e personale odontoiatrico (dentista e igienista dentale, residente). Un consenso informato sarà completato.
• Dimensione del campione: si prevede che vengano reclutati 24 partecipanti (rischio di 2-4 abbandoni in base alla nostra esperienza). Si prevede una riduzione del 30% del russamento e dell'apnea/ora; questo basato su pubblicazioni e una stima della dimensione del campione. In effetti, uno statistico ha stimato che per una riduzione del 30% del russamento/notte (base all'8,9%/notte, DS 3,4%) sono necessari 15 partecipanti per una dimensione dell'effetto (ES) di 0,79; per l'indice di apnea-ipopnea/h (base a 11,5, SD 5) sono richiesti 19 partecipanti per un ES di 0,7. Per i rapporti soggettivi sull'intensità del russamento (sono richiesti 9 partecipanti; ES di 1.11), tuttavia, un articolo ha riportato risultati significativi con 18 soggetti. [20] Si tratta di un campione finale di 20-22 soggetti. Queste stime sono paragonabili a quelle dei nostri precedenti studi ortottici sul bruxismo e sulle popolazioni di OSA condotti dai membri del nostro gruppo.
• Tipi di dati e raccolta: dopo aver completato il consenso, al partecipante verrà chiesto di completare le informazioni demografiche, del sonno e mediche di base. Sarà costruito da questionari convalidati che stimano la qualità della vita (SF-12), il sonno (PSQI), la sonnolenza (Epworth), il rischio di apnea (Stop Bang), l'affaticamento (Chalder) e il dolore orofacciale. I dati verranno inseriti via WEB (REDCap) e salvati sul server CHUM/CITADELLE. Dopo le 3 registrazioni del sonno domiciliare, i partecipanti valuteranno su un questionario la loro percezione del cambiamento nella qualità del sonno sulla base delle scale validate utilizzate nei nostri precedenti studi su apnea e MAD. Inoltre, come nei nostri precedenti studi, verrà stimato anche il comfort della MAD (tolleranza) e la percezione del coniuge. I dati quantitativi del sonno domiciliare, vale a dire durata e indici di russamento, apnea-ipopnea, instabilità e durata del sonno, saranno calcolati, come già pubblicato, dalle misure ottenute (respiro, saturazione di ossigeno, posizione nel sonno, polso, russamento) con la registrazione ambulatoriale strumenti (Alice TM, Philips, USA) del laboratorio del sonno CHUM e analizzati da personale tecnico qualificato. I dati qualitativi sulle aspettative di trattamento della MAD e sulle esperienze di salute orale relative a POC (masticazione, dolore) saranno stimati in un sottogruppo di partecipanti (n=15), prima e dopo il trattamento con MAD. Ciò avverrà mediante un colloquio semi-strutturato.
• Statistiche e progettazione per l'analisi: come le analisi del sonno, i risultati saranno analizzati alla cieca con i seguenti test: 1) test parametrici come: t-test per confronti tra gruppi, modelli misti lineari e modelli misti lineari per misurazioni ripetute, seguiti da contrasti per confronti post-hoc, se del caso, utilizzando il metodo Tukey (software SPSS); 2) test non parametrici come chi-quadrato, Mann-Whitney e ANOVA non parametrica per misurazioni ripetute seguite da contrasti per confronti post-hoc ove appropriato utilizzando il metodo Tukey (per dati di categoria e/o quando la distribuzione dei dati non corrisponde a una distribuzione normale); 3) test di correlazione, come il coefficiente di correlazione di Pearson o di Spearman, se applicabile. Un biostatistico supervisionerà le analisi. I dati qualitativi saranno analizzati per estrarre i temi ricorrenti dalle trascrizioni di verbatim utilizzando il software N*VIVO. La raccolta dei temi verrà effettuata fino a saturazione. Il software consente la codifica e la categorizzazione dei dati per l'analisi finale.