Srovnání vlivu dvou intervencí na index jaterní křehkosti u pacientů s prefrail a křehkou cirhózou zařazených k transplantaci jater

Porovnání účinku dvou intervencí na index křehkosti jater u pacientů s prefrailní a křehkou cirhózou zařazených k transplantaci jater.

Frailty je koncept odvozený z geriatrie, který znamená snížení fyziologické rezervy různých orgánů a systémů (imunitního, muskuloskeletálního, endokrinního, neurologického atd.) a větší zranitelnost vůči stresorům. Je přítomna až u jedné pětiny pacientů s cirhózou zařazených k transplantaci jater a její stanovení nezávisle souvisí s nepříznivými výsledky. Na druhou stranu je úzce spjata s konceptem sarkopenie, který se promítá do redukce hmoty a funkce kosterního svalstva. Existuje však část křehkých pacientů, kteří nejsou sarkopenií (pacienti se sarkopenií), a ne všichni pacienti se sarkopenií jsou křehcí, takže sarkopenie a křehkost nejsou ekvivalentní pojmy, ačkoli oba spolu souvisí.

U cirhózy jsou přítomnost křehkosti a sarkopenie stavy, které mohou být určovány řadou faktorů, jako je přítomnost jaterní encefalopatie, ascites, špatná výživa, sedavý způsob života, stárnutí, endokrinologické faktory, hospitalizace, komorbidity a také socioekonomické a environmentální faktory. Sarkopenie lze měřit několika metodami. Jedním z nejvíce ověřených je stanovení indexu kosterního svalstva, kterým se upravuje plocha kosterního svalstva na úrovni L3 podle výšky. Žena je tedy považována za sarkopenickou, pokud má index nižší než 39 cm2/m2 a u mužů, když je nižší než 50 cm/m2. Tento index souvisí s prognózou pacienta. Podle toho je tedy přežití sarkopenických pacientů vždy nižší, když se upraví na jiné proměnné, zejména u žen.

Sarkopenie však nedokáže zachytit oblasti, které koncept křehkosti zvažuje a které ovlivňují prognózu pacientů i bez sarkopenie. Existuje mnoho nástrojů, které umožňují stanovit diagnózu křehkosti, některé jsou velmi jednoduché a rychle proveditelné, jako je Karnofského škála (ačkoli má velkou subjektivní složku) a jiné složitější a objektivnější, i když náročné na čas a zdroje. , jako je kardiopulmonální zátěžový test (CPET). Další hodnocené testy jsou: Clinical Frailty Scale (CFS), Instrumental Activities of Daily Living (IADL), Fried Frailty Phenotype (FFP), 6 Minute Walk Test (6MWT), Dynamometer Prehension Test (handgrip) nebo rychlost chůze. Výběr testu, který má být proveden, by měl být založen na jednoduchosti testu, potřebě dostupných nástrojů, stanovení objektivních proměnných, reprodukovatelnosti, ceně, dostupném čase a prognostickém významu testu.

Nedávná studie provedená naší skupinou hodnotila prognostický význam přítomnosti křehkosti hodnocené pomocí FFP. Celkem bylo zahrnuto 126 pacientů s cirhózou, z nichž 65,1 % bylo diagnostikováno jako křehkých. Hlavními etiologiemi byly MAFLD (metabolická dysfunkce asociovaná ztučnění jater), alkoholové onemocnění jater a infekce virem hepatitidy C. Průměrný věk byl 64±8,3 let, 47,6 % byly ženy, medián MELD-Na 15[12-17] a medián sledování byl 881 [349-1 277] dnů. Je zajímavé, že mortalita u křehkých pacientů byla výrazně vyšší než u robustních pacientů, tj. 26,1 % versus 5,9 % po 12 měsících, 47,6 % versus 12,0 % po 24 měsících a 68,2 % versus 20,6 % po 48 měsících (p < 0,001). Navíc pacienti se sníženou rychlostí chůze (méně nebo rovnou 0,8 metru/s) měli také vyšší mortalitu (32,8 % oproti 13,3 % po 12 měsících, 58,9 % oproti 26,2 % po 24 měsících a 79,9 % oproti 40,8 % po 48 měsících v uvedeném pořadí; p < 0,001). Navíc multivariační analýza ukázala, že přítomnost křehkosti a nízké rychlosti chůze souvisí s mortalitou nezávislou na jaterních funkcích. Přítomnost křehkosti tedy udělovala zvýšené riziko úmrtí s jakýmkoli stupněm jaterní dysfunkce.

Ve studii byl použit FFP, protože splňuje požadavky a měl značné zkušenosti v jiných podobných studiích. Přesto by bylo mnohem zajímavější použít test speciálně navržený pro pacienty s chronickým onemocněním jater, který se přizpůsobí jejich zvláštnostem.

Index křehkosti jater (LFI) je test vyvinutý pro použití u pacientů s cirhózou, hodnotí objektivní proměnné, vyžaduje jednoduché nástroje, je reprodukovatelný, široce dostupný a jeho provedení vyžaduje jen málo času. Navíc předpovídá přežití uvedených pacientů. LFI zahrnuje měření síly držení, test dřepu (čas potřebný k provedení 5 dřepů) a test rovnováhy s paralelními, semitandemovými a tandemovými chodidly a poskytuje skóre (kontinuální proměnná). Když je tedy skóre nižší než 3,2, pacienti jsou považováni za robustní, pokud je 3,2 až 4,4, účastníci jsou považováni za pre-fragilní a pokud je 4,5 nebo více pacientů, jsou považováni za křehké.

Nedávno byl LFI použit v randomizované kontrolované studii u pacientů s cirhózou srovnávající použití cvičebního programu oproti standardní lékařské péči. I když byla studie negativní, pravděpodobně kvůli nízké adherenci pacientů, použití LFI umožnilo objektivní posouzení pokroku pacienta a účinku intervence bez použití subjektivních proměnných as testem speciálně navrženým pro pacienty s cirhózou.

Je zajímavé poznamenat, že současné studie se pokoušejí vyhodnotit účinnost intervencí ke zlepšení křehkosti u pacientů s cirhózou, aniž by rozlišovaly ty, kteří jsou křehcí nebo před křehkou, od těch, kteří jsou robustní. Není tedy možné skutečně vědět, jaký podíl zahrnutých pacientů byl nerobustní a zda jsou intervence v konkrétní podskupině pacientů účinné.

Proto byla navržena studie k vyhodnocení účinnosti intervence sestávající z fyzikální a nutriční terapie ve srovnání s fyzickým a nutričním poradenstvím po dobu 12 týdnů. Na rozdíl od dříve popsaných studií bude tato studie zařazovat pouze prefragilní a křehké pacienty podle LFI.

Toto je randomizovaná studie, která se pokusí vyhodnotit, zda existuje rozdíl mezi intervencí, která odpovídá našemu standardnímu chování, ale zintenzivněná ve smyslu poskytování velmi podrobných informací a pravidelného posilování, a jinou intervencí, která se bude skládat z personalizovaného fyzického tréninku spojeného s nutriční pomocí. zaměřené na konkrétního pacienta a s pravidelnými konzultacemi.

Potenciální výsledky této studie budou zajímavé, vezmeme-li v úvahu, že pokud je některá z intervencí lepší, měla by ji upřednostnit, ale pokud jsou obě podobné, měla by být vybrána ta nejefektivnější z hlediska nákladů.