Confronto dell'effetto di due interventi sull'indice di fragilità epatica in pazienti cirrotici pre-fragili e fragili arruolati per il trapianto di fegato

Confronto dell'effetto di due interventi sull'indice di fragilità epatica in pazienti cirrotici pre-fragili e fragili arruolati per il trapianto di fegato.

La fragilità è un concetto derivato dalla geriatria che traduce una riduzione della riserva fisiologica di vari organi e sistemi (immunitario, muscolo-scheletrico, endocrino, neurologico, ecc.) e una maggiore vulnerabilità agli stressor. È presente in circa un quinto dei pazienti cirrotici elencati per il trapianto di fegato e la sua determinazione è stata correlata in modo indipendente agli esiti avversi. D’altro canto è strettamente legato al concetto di sarcopenia, che si traduce in una riduzione della massa e della funzione del muscolo scheletrico. Tuttavia, esiste una percentuale di pazienti fragili che non sono sarcopenici (pazienti con sarcopenia) e non tutti i pazienti sarcopenici sono fragili, quindi sarcopenia e fragilità non sono concetti equivalenti, sebbene entrambi siano correlati.

Nella cirrosi, la presenza di fragilità e sarcopenia sono condizioni che possono essere determinate da una molteplicità di fattori quali la presenza di encefalopatia epatica, ascite, cattiva alimentazione, sedentarietà, invecchiamento, fattori endocrinologici, ospedalizzazioni, comorbilità, ma anche socioeconomici e ambientali. fattori. La sarcopenia potrebbe essere misurata utilizzando diversi metodi. Uno dei più validati è la determinazione dell’indice muscolo scheletrico, che regola l’area del muscolo scheletrico a livello L3 in base all’altezza. Pertanto, una donna è considerata sarcopenica se ha un indice inferiore a 39 cm2/m2 e, negli uomini, quando è inferiore a 50 cm/m2. Questo indice è correlato alla prognosi del paziente. Pertanto, secondo questo studio, la sopravvivenza dei pazienti sarcopenici è sempre inferiore se corretta per altre variabili, soprattutto nelle donne.

Tuttavia, la sarcopenia non riesce a catturare gli ambiti che il concetto di fragilità considera e che influenzano la prognosi dei pazienti anche in assenza di sarcopenia. Esistono molteplici strumenti che permettono di stabilire la diagnosi di fragilità, alcuni molto semplici e rapidi da eseguire, come la scala Karnofsky (sebbene abbia una grande componente soggettiva) e altri più complessi e oggettivi, seppur impegnativi in ​​tempo e risorse , come il test da sforzo cardiopolmonare (CPET). Altri test valutati sono: Clinical Frailty Scale (CFS), Instrumental Activity of Daily Living (IADL), Fried Frailty Phenotype (FFP), 6 Minute Walk Test (6MWT), Dynamometer Prehension Test (handgrip) o gait speed. La scelta del test da eseguire dovrebbe basarsi sulla semplicità del test, sulla necessità di strumenti disponibili, sulla determinazione di variabili oggettive, sulla riproducibilità, sul costo, sul tempo disponibile e sul significato prognostico del test.

Un recente studio condotto dal nostro gruppo ha valutato il significato prognostico della presenza di fragilità valutata mediante FFP. Sono stati inclusi un totale di 126 pazienti cirrotici, il 65,1% dei quali è stato diagnosticato fragile. Le principali eziologie erano MAFLD (malattia epatica associata a disfunzione metabolica), malattia epatica dovuta all’alcol e infezione da virus dell’epatite C. L’età media era di 64±8,3 anni, il 47,6% erano donne, MELD-Na mediano 15[12-17] e il follow-up mediano era di 881 [349-1.277] giorni. È interessante notare che la mortalità nei pazienti fragili era marcatamente più alta rispetto ai pazienti robusti, vale a dire 26,1% contro 5,9% a 12 mesi, 47,6% contro 12,0% a 24 mesi e 68,2% contro 20,6% a 48 mesi, rispettivamente (p < 0,001). Inoltre, i pazienti con velocità dell’andatura ridotta (inferiore o uguale a 0,8 metri/secondo) avevano anche una mortalità più elevata (32,8% contro 13,3% a 12 mesi, 58,9% contro 26,2% a 24 mesi e 79,9% contro 40,8% a 48 mesi). rispettivamente; p < 0,001). Inoltre, l’analisi multivariata ha mostrato che la presenza di fragilità e una bassa velocità dell’andatura erano correlate alla mortalità indipendentemente dalla funzionalità epatica. Pertanto, la presenza di fragilità conferisce un aumento del rischio di morte con qualsiasi grado di disfunzione epatica.

Nello studio è stato utilizzato il FFP perché soddisfa i requisiti e ha avuto un'esperienza significativa in altri studi simili. Tuttavia, sarebbe di maggiore interesse applicare un test specificamente progettato per i pazienti con malattia epatica cronica e che si adatti alle loro peculiarità.

L'indice di fragilità epatica (LFI) è un test sviluppato per essere utilizzato specificatamente in pazienti affetti da cirrosi, valuta variabili oggettive, richiede strumenti semplici, è riproducibile, ampiamente disponibile e richiede poco tempo per essere eseguito. Inoltre, prevede la sopravvivenza dei pazienti elencati. L'LFI comprende la misurazione della forza di prensione, uno squat test (tempo necessario per eseguire 5 squat) e un test di equilibrio con piedi paralleli, semi-tandem e tandem e fornisce un punteggio (variabile continua). Pertanto, quando il punteggio è inferiore a 3,2 i pazienti sono considerati robusti, se è compreso tra 3,2 e 4,4 i partecipanti sono considerati pre-fragili e se è 4,5 o più i pazienti sono considerati fragili.

Recentemente, l’LFI è stato utilizzato in uno studio randomizzato e controllato su pazienti cirrotici, confrontando l’uso di un programma di esercizi rispetto alle cure mediche standard. Sebbene lo studio sia stato negativo, forse a causa della scarsa aderenza del paziente, l’uso dell’LFI ha consentito una valutazione obiettiva dei progressi del paziente e dell’effetto dell’intervento senza utilizzare variabili soggettive e con un test specificamente progettato per i pazienti con cirrosi.

È interessante notare che gli studi attuali hanno tentato di valutare l’efficacia degli interventi per migliorare la fragilità nei pazienti con cirrosi senza discriminare coloro che sono fragili o pre-fragili da coloro che sono robusti. Pertanto, non è possibile sapere realmente quale percentuale di pazienti inclusi fosse non robusta e se gli interventi fossero efficaci nello specifico sottogruppo di pazienti.

Pertanto, è stato progettato uno studio per valutare l'efficacia di un intervento consistente in terapia fisica e nutrizionale rispetto alla consulenza fisica e nutrizionale per un periodo di 12 settimane. A differenza degli studi precedentemente descritti, questo studio arruolerà solo pazienti pre-fragili e fragili secondo LFI.

Si tratta di uno studio randomizzato che tenterà di valutare se esiste una differenza tra un intervento che corrisponde al nostro comportamento standard ma intensificato in termini di fornitura di informazioni molto dettagliate e rinforzo periodico e un altro intervento che consisterà in un allenamento fisico personalizzato associato ad assistenza nutrizionale diretto al paziente specifico e con consulti periodici.

I potenziali risultati di questo studio saranno interessanti considerando che se uno qualsiasi degli interventi è superiore dovrebbe essere preferito, ma se entrambi sono simili, si dovrebbe scegliere quello più conveniente.