Porovnání motorických a senzorických funkcí ruky u dětí s diabetem 1. typu a jejich zdravých vrstevníků

Diabetes mellitus 1. typu (T1DM) je metabolická porucha charakterizovaná úplným nedostatkem inzulínu, který je typicky důsledkem destrukce beta buněk a je identifikován zvýšenou hladinou cukru v krvi. T1DM je běžně pozorován u dětí a dospívajících, ale může se objevit v jakémkoli věku. U jedinců s T1DM se mohou objevit mikrovaskulární komplikace, jako je poškození zraku, onemocnění ledvin, neuropatie a diabetické vředy na noze. U jedinců s T1DM lze také pozorovat různé muskuloskeletální poruchy, jako je Dupuytrenův syndrom, osteoporóza, osteopenie, adhezivní kapsulitida, syndrom karpálního tunelu a syndrom omezené pohyblivosti kloubů. Syndrom omezené pohyblivosti kloubů byl hlášen u 38–58 % pacientů s diabetem 1. typu, vykazující zvýšenou ztuhlost ruky. Zvýšená tuhost v ruce vede k fixované flekční kontraktuře v kloubech ruky, narušuje jemnou motoriku a sílu úchopu. Vyšetření Semmes-Weinsteinových monofilamentů může predikovat ulceraci a riziko amputace u diabetických pacientů a pomoci při detekci diabetické periferní neuropatie. Vibrační testování spolu s vyšetřením monofilamentu Semmes-Weinstein může odhalit diabetickou periferní neuropatii. Studie Hirschfelda a kol. ukázaly, že vibrační testování vykazuje vysokou specificitu pro detekci diabetické periferní neuropatie u dětí a dospívajících. Ve studii provedené Isingem a kol. v roce 2018 byl u 1/5 dospívajících a dětí zjištěn alterovaný vibrotaktilní čití svědčící pro diabetickou periferní neuropatii. Snížená pohyblivost kloubů v ruce spolu se ztrátou smyslů může také vést ke snížení síly úchopu. Stav spojený s inzulinovou rezistencí a metabolismem glukózy u dospívajících byl spojen se schopností úchopu. Podle American Diabetes Association (ADA) by jedinci s diagnózou T1DM měli být každoročně vyšetřováni na diabetickou periferní neuropatii, počínaje do pěti let od diagnózy T1DM. Tyto screeningy by měly posoudit tepelné rozlišení, vibrační vjem pomocí 128-hertzové (Hz) ladičky a lehký dotek pomocí 10g monofilamentového testu ke stanovení rizika ulcerace a amputace.

Cíl naší studie: Porovnat motorické a senzorické funkce ruky u dětí s diagnózou diabetes mellitus 1. typu se zdravými vrstevníky.

Materiály a metody:

Tato studie bude provedena na Klinice dětské endokrinologie zdravotnické praxe a výzkumné nemocnice. Účastníci budou rozděleni do dvou skupin: studijní skupina složená z jedinců s diagnózou T1DM a kontrolní skupina bez jakýchkoli zdravotních problémů. Studijní skupina bude zahrnovat děti ve věku 7-18 let s diagnózou T1DM a hledající péči na dětské endokrinologické klinice. Kontrolní skupinu budou tvořit děti ve věku 7-18 let bez zdravotních problémů, docházející do nemocnice na běžné prohlídky nebo doprovázející rodinné příslušníky. Studie bude zahrnovat 70 dětí s diagnózou T1DM a 70 zdravých dětí, celkem 140 účastníků. Kontrolní skupina bude věkově shodná se studijní skupinou. Demografické údaje budou shromažďovány po získání písemného a ústního souhlasu účastníků. Bude provedeno a porovnáno motorické a senzorické hodnocení ruky.

Testy používané pro ruční senzorické, motorické a funkční hodnocení:

*Jebsen Taylor Hand Function Test (JTEFT) je standardizovaný test vyvinutý Jebsenem et al. v roce 1969, zahrnující sedm dílčích testů k objektivnímu hodnocení funkcí rukou. Test prokazuje vysokou spolehlivost a validitu s referenčními hodnotami připravenými pro různé věkové skupiny a pohlaví.

Mezi dílčí testy patří:

1. Psaní věty (24 slov) („Počasí bude zataženo s deštěm“)
2. Obracející 5 karet: (velikost 3x5 palců)
3. Vyhledání malých předmětů a jejich umístění do plechové krabice (2 kancelářské sponky, 2 mince a 2 víčka od sody)
4. Pomocí dezertní lžičky seberte 5 sušených fazolí (simulace výživy)
5. Skládání vrhcábových kamenů (pomocí dřevěného vrhcábu)
6. Házení 5 lehkých plechovek na dálku

7. Házení 5 těžkých plechovek (450g) na vzdálenost Test je časově omezený, pro každý dílčí test je uveden časový limit. Doba, kterou dítě potřebuje k dokončení každého dílčího testu, se zaznamenává v sekundách. Kratší doba dokončení znamená lepší výkon. Pro zajištění standardizace se používá měřící deska mezi testovacími materiály a stopky pro načasování činností. Židle a stůl použité během testu by měly mít vhodnou velikost pro dítě. Před podáním testu je dítě poučeno a ukázáno, jak má úkoly plnit. Vysvětlení, že test je časově omezený, je nutné pro motivaci dítěte. Dítě začíná povelem „začni“, a když dítě činnost ukončí, stopky se zastaví. Čas potřebný k dokončení každé aktivity pro dominantní i nedominantní ruku se zaznamená v sekundách pro bodování.

   • Test funkční obratnosti (FDT) poskytuje informace o jemné motorice u dětí. Zkoušející umístí na hranu stolu, kde dítě sedí, kolínkovou desku (čtvercová deska se 16 otvory o rozměrech 20,6 cm na jedné straně). Výzkumník dá dítěti pokyn, aby převrátilo každý kolíček (dřevěný kus s jednou černou a jednou červenou stranou). Počínaje od nejvzdálenějšího kolíku od testované ruky jsou kolíčky převráceny cik-cak vzorem a poté umístěny zpět na desku. Výzkumník používá stopky k výpočtu času potřebného k otočení všech kolíků a zaznamenává jej v sekundách. Na konci studie se získají dvě skóre: čas potřebný k dokončení testu v sekundách a rychlost dokončení (rychlost = počet převrácených kolíků / sekundy). Normativní hodnoty pro FDT jsou k dispozici pro děti ve věku od 3 do 17 let.
   • Síla stisku ruky bude vyhodnocena pomocí hydraulického ručního dynamometru Jamar ve standardizované testovací poloze stanovené Americkou společností hand Therapists. Při měření budou děti umístěny na židli bez opěrky zad, sedět vzpřímeně. Měření se budou provádět s ramenem v addukci, loktem v 90 stupních flexe, předloktím v neutrální poloze a zápěstím v 0-30 stupních extenze a 0-15 stupních ulnární deviace. Proběhnou tři měření svalové síly pro pravou i levou ruku a průměrné hodnoty budou zaznamenány v kilogramech. Mezi každým testem bude 1 minuta odpočinku.
   • Baseline® pinch gauge bude použit pro vyhodnocení síly jemného sevření. Měření budou prováděna v poloze definované Americkou společností hand Therapists (dítě sedí v poloze bez opory zad, s ramenem v addukci, předloktí a zápěstí v neutrální poloze). Dítě bude umístěno tak, aby kyčle a kolena byly ohnuty v úhlu 90°. Pro každý typ úchopu (boční, palmární a špička ke špičce) budou provedena tři měření. Při laterálním úchopu je střed distální falangy palce umístěn proti střední radiální části ukazováčku. Při palmárním úchopu je distální palmární plocha palce umístěna proti distální palmární ploše druhého a třetího prstu. Při úchopu tip-to-tip jsou distální interfalangeální a proximální interfalangeální klouby palce a ukazováčku flektovány a jejich distální konce jsou spojeny. Dítě bude instruováno, aby vyvinulo maximální možnou sílu na měřidlo pro každou polohu úchopu, po každém měření následuje relaxace. Po třech měřeních v každé poloze bude před testováním druhé ruky poskytnuta 15sekundová přestávka. Výsledky budou zaznamenány v kilogramech a budou vypočteny jejich průměrné hodnoty.
   • Semmesova-Weinsteinova monofilamenta (SWM) s hodnotami v rozmezí 1,65 až 6,65 budou použity pro hodnocení pocitu lehkého dotyku/tlaku. V oblastech inervovaných n. medianus a ulnaris budou testovány tři body: pro n. medianus, konec 1. prstu, 2. konec prstu a proximální falanga 2. prstu; u ulnárního nervu bude testován konec 5. prstu, proximální falanga 5. prstu a oblast proximální hypothenaru. Hodnocení začíná nejlehčím monofilem a pokračuje, dokud pacient monofilament neucítí. Špička monofilu se přiloží na předem určené body po dobu 1,5 sekundy. Budou provedena tři hodnocení a jsou vyžadovány alespoň 2 správné odpovědi. Pokud tuto podmínku nelze splnit, bude se brát v úvahu hodnota použitého monofilu. Klasifikace pro výsledky testu SWM je následující: 1,65-2,83 (zelená), normální pocit; 3,22-3,61 (modrá), snížený pocit lehkého dotyku; 3,84-4,31 (fialová), snížený ochranný pocit; 4,56-6,65 (červená), ztráta ochranného pocitu.
   • Statický dvoubodový rozlišovací test bude proveden s použitím diskriminátoru. Dva konce diskriminátoru budou nastaveny na vzdálenost 5 mm a dítě bude požádáno, aby uvedlo, zda cítí jeden nebo dva body. Diskriminátor vyvine stejný tlak na oba konce současně s lehkým dotykem. Každého zkušebního bodu se diskriminátor dotkne třikrát. Vzdálenost, kdy dítě ve dvou ze tří testů udává, že cítí jedno nebo nedokáže rozlišit, bude zaznamenána jako dvoubodové skóre diskriminace dítěte. Hodnoty získané ze čtyř testovacích bodů se sečtou a vydělí čtyřmi, aby se vypočítala průměrná hodnota.
   • Vnímání vibrací bude hodnoceno pomocí 128Hz ladičky. Při měření bude dítě umístěno na židli bez opěrky zad, sedět vzpřímeně. Hodnocení bude prováděno s ramenem v addukci, loktem v 90 stupních flexe a předloktím v neutrální poloze při zavřených očích dítěte. Posouzení bude provedeno na hlavici druhé metakarpální kosti, páté hlavici metakarpu a na konečku prstu ukazováčku. Doba trvání pocitu vibrací pociťovaného pacientem bude zaznamenána pomocí stopek.
   • Pro hodnocení horké a studené budou použity dvě trubice obsahující horkou a studenou vodu. Teplota teplé vody bude nastavena na 45 stupňů Celsia a studené vody na 25 stupňů Celsia. Aby se odstranily vizuální podněty, bude jednotlivec požádán, aby se podíval jiným směrem. Po kontaktu oblasti dermatomu hadičkami bude osoba dotázána, která hadička obsahuje horkou nebo studenou vodu. Hodnocení bude následující: 1 bod, pokud osoba správně identifikuje zkumavky a 0 bodů, pokud odpoví nesprávně.

Hypotézy této studie:

H0: Mezi dětmi s diagnózou diabetes mellitus 1. typu a jejich zdravými vrstevníky není žádný významný rozdíl v motorických a senzorických funkcích ruky.

H1: Mezi dětmi s diagnózou diabetes mellitus 1. typu a jejich zdravými vrstevníky je významný rozdíl v motorických a senzorických funkcích ruky.