Orální zdraví a prevence zubního kazu pro děti v Rumunsku (Smilebright)

Donedávna v Rumunsku chyběly základní údaje o stavu ústního zdraví dětí. Předchozí studie Petersena a kol. byla provedena v 90. letech 20. století a pokrývala pouze pět velkých měst a nezohledňovala venkovské oblasti. Některé místní noviny popsaly vysokou prevalenci zubního kazu. Pouze jedna longitudinální studie hodnotí trendy kazivosti u rumunských školáků. Současné hodnocení bylo proto povinné, aby se pokročilo vědecké poznání a umožnilo se vypracování odpovídajících politik veřejného zdraví. V letech 2019–2020 hodnotil Národní průzkum o orálním zdraví financovaný nadací The Borrow Foundation významný vzorek dětí ve věku 5, 6 a 12 let a shromažďoval základní údaje o zdraví ústní dutiny podle pokynů WHO. Údaje byly použity k odhadu distribuce a závažnosti zubního kazu, potřeby prevence nemocí orientované na komunitu a podpory zdraví a povahy a naléhavosti požadovaných intervencí v oblasti ústního zdraví. Průzkum také zjistil, jak lze oslovit a hodnotit mladší věkové skupiny. Nepublikovaná data ukazují, že pouze 14 % 6letých dětí má dmft 0 a SiC index stejného vzorku je 9,83. Vysoká prevalence zubního kazu s vysokým skóre závažnosti, významné nerovnosti v oblasti zdraví ústní dutiny a špatné využívání a přístup ke službám ukázaly, že je zapotřebí program orálního zdraví dětí.

Hlavní cíle programu jsou:

1. Přeorientovat tradiční léčebný přístup, který je v podstatě patogenní, a přejít k preventivnímu propagačnímu přístupu
2. Posílit meziodvětvovou spolupráci napříč klíčovými prostředími, jako jsou školy, komunity a pracoviště, s cílem podporovat návyky a zdravý životní styl, integrovat učitele a rodinu;
3. Zvýšení priority prevence a kontroly onemocnění dutiny ústní v regionálních a národních agendách a rozvojových cílech prostřednictvím posílené spolupráce a prosazování.

Program je navržen tak, aby poskytoval další aktivity klinické prevence prostřednictvím dentálních hygienistek zaměřené na děti ve věku od tří let, které navštěvují prioritní mateřská zařízení s cílem zlepšit zdraví ústní dutiny malých dětí, a doplnil zavedený národní program zubní pasty/čištění zubů.

Program bude realizován po dobu 24 měsíců pod vedením WHO Collaborative Center for Epidemiology and Community Dentistry Milán, Itálie. Bude získán souhlas národních a regionálních orgánů, budou informovány školky a bude požádán o informovaný souhlas rodičů. Celková velikost vzorku bude vypočítána podle pokynů WHO za použití stratifikované techniky odběru vzorků pro vyšetřovací místa v Bukurešti, Temešváru, Kluži, Craiově, Iasi, Targu Mures a okolní geografické oblasti. Program bude probíhat ve spolupráci s lékařskými univerzitami hlavního města a výše zmíněných měst pod dohledem pracovníků univerzity. Místem sběru dat budou 4 mateřské školy v hlavním městě nebo metropolitních oblastech, 2 mateřské školy v každém ze 2 velkých měst a 1 mateřská škola v každé 4 vesnicích z různých geografických oblastí.

Program zapadá do usnesení o orálním zdraví 74. Světového zdravotnického shromáždění (WHA 74.5 - 31.05.2021) mířit na:

• pochopení a řešení klíčových rizikových faktorů špatného orálního zdraví a související zátěže nemocí;
• podpora integrace ústního zdraví do svých vnitrostátních politik, mimo jiné prostřednictvím podpory artikulované mezirezortní a meziodvětvové práce;
• přeorientovat tradiční léčebný přístup, který je v zásadě patogenní, a přejít k preventivnímu propagačnímu přístupu s identifikací rizik pro včasnou, komplexní a inkluzivní péči;
• posílit meziodvětvovou spolupráci napříč klíčovými prostředími, jako jsou školy, komunity a pracoviště, s cílem podporovat návyky a zdravý životní styl, integrovat učitele a rodinu; Návrh studie zohledňuje všechny zásady uvedené v Implementačním manuálu WHO „Ukončení dětských kazů“: Včasná diagnostika kazových lézí prostřednictvím klinických vyšetření v jeslích, kontrola rizikových faktorů prostřednictvím hodnocení znalostí a chování souvisejících s ústním zdravím a zdravotní výchovy, zastavování kazů aplikací fluoridových laků, rozvoj týmů primární péče zavedením nové pracovní síly – dentálních hygienistek, budování rámce pro integraci prevence a kontroly zubního kazu do obecných zdravotních intervencí.

Projekt bude realizován ve spolupráci s univerzitami medicíny a farmacie v zemi, aby byla zajištěna homogenní distribuce hodnotících míst. Výběr školek bude proveden podle vzorkovací techniky pathfinder. Tento design průzkumu je vhodný pro sběr dat pro účely plánování a monitorování programů orálního zdraví ve všech zemích bez ohledu na úroveň onemocnění, dostupnost zdrojů nebo složitost péče. Principy technik odběru vzorků jsou následující:

• Studie předpokládá vzorek 460 dětí;
• Do sběru dat je zapojeno 6 univerzit;
• Data budou sbírána ze 3 typů obytných oblastí: metropolitní oblasti (180 hodnocení); velká města (180 hodnocení), venkov (100 hodnocení);
• V metropolitních oblastech a velkých městech musí být ve stejné školce hodnoceno 25 dětí.
• Ve venkovských oblastech může být hodnoceno více než jedna mateřská škola, dokud není pro konkrétní region získán požadovaný počet hodnocení. Tento princip byl přidán, protože mateřská škola není v Rumunsku povinná a počet dětí zapsaných do mateřských škol ve venkovských oblastech je v některých regionech země poměrně nízký.

Rozdělení míst sběru dat:

• Lékařská a farmaceutická univerzita v Bukurešti poskytne:

  • 25 hodnocení v jedné mateřské škole v Bukurešti;
  • 25 hodnocení ve venkovských oblastech okolních okresů

• Univerzita lékařství a farmacie Cluj zajistí:

  • 25 hodnocení v jedné mateřské škole v Cluj Napoca;
  • 25 hodnocení ve venkovských oblastech okolních okresů;

• Lékařská a farmaceutická univerzita Craiova zajistí:

  • 25 hodnocení ve 2 mateřských školách v Drobeta-Turnu Severin;
  • 25 ve venkovských oblastech okolních okresů;

• Lékařská a farmaceutická univerzita Iași zajistí:

  • 25 hodnocení ve 2 mateřských školách v Iași (2 X 25 = 50);
  • 25 ve venkovských oblastech okolních okresů;

• Univerzita medicíny a farmacie Targu Mures poskytne:

  • 25 hodnocení v jedné mateřské škole v Targu Mures;
  • 25 hodnocení Miercurea Ciuc;

• Lékařská a farmaceutická univerzita v Temešváru zajistí:

  • 25 hodnocení v jedné mateřské škole v Temešváru;
  • 25 hodnocení ve 2 mateřských školách v Aradu; Podle přístupu WHO STEPS budou výsledky z prvních dvou kroků – sebehodnocení a sběr klinických dat využity k plánování a hodnocení dalších zdravotních intervencí.

Studenti dobrovolných dentálních hygienistek budou vyškoleni v poskytování podpory ústního zdraví vychovatelům v mateřských školách a činností na podporu ústního zdraví pro děti se zaměřením na přizpůsobení klíčových sdělení konkrétnímu věku a na praktickou přípravu na provádění intervencí v jeslích spolu se zavedením zubní pasty/čištění zubů. program zahrnující bezplatné každodenní čištění zubů pro každé 3 a 4leté dítě navštěvující mateřskou školu.

Hodnocení programu konsoliduje a navazuje na předchozí hodnotící práci Národního průzkumu orálního zdraví u dětí. Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní program, jehož cílem je další implementace na národní úrovni, je vhodný vyvíjející se model hodnocení. To umožňuje, aby hodnocení reagovalo na problémy vyplývající z jeho provádění, a rozvíjí program na základě zjištění hodnocení.

Metody použité při hodnocení musí být formativní – pro přizpůsobení programu, a sumativní – pro posouzení jeho dopadu. Evaluační činnost zahrnuje sběr rutinních monitorovacích dat spojených s národními datovými soubory z předchozího šetření, hodnocení dopadu programu v různých časových intervalech a hodnocení ekonomických výsledků.

Jedním z výstupů bude zhodnocení praktik orálního zdraví dětí pomocí dříve navrženého dotazníku z National Oral Health Survey, což znamená popsat chování v oblasti orálního zdraví hodnocených dětí v korelaci s ‚County Development Index‘, obytná oblast, typ bydliště, charakteristika rodičů (vzdělání, pracovní postavení) a charakteristika dítěte (věk, pohlaví). County Developmental Index je sociologický index, který kombinuje proměnné na úrovni okresu: vzdělání, očekávanou délku života při narození, střední věk dospělé populace, průměrnou obytnou plochu, počet osobních automobilů do 1000 obyvatel a průměrnou spotřebu plynu v domácnostech. Další sekundární výstup stanoví korelace mezi úrovněmi znalostí o orálním zdraví a klinicky zjištěným orálním zdravotním stavem a posoudí dopad intervence na orální a celkový zdravotní stav.

Sledování kvality intervence studentů dentální hygienistky zajistí potřebné informace ke změně/přizpůsobení jejich vzdělávání potřebným úkonům.

Krátkodobé výsledky budou:

• Zvýšená úroveň znalostí a zlepšené chování v oblasti ústního zdraví pro děti v této věkové skupině
• Snížené riziko nových kariézních lézí a progrese stávajících lézí
• Zlepšení dovedností nové profese - dentální hygienistky a směna pracovní síly
• Zlepšení stávající databáze a provádění monitorovací činnosti na národní úrovni

Další možné výsledky:

• Zlepšení znalostí a chování v rodinách, které může vést ke zlepšení ústního, ale i celkového zdravotního stavu
• Snížení nerovností v péči o ústní zdraví
• Snížené potřeby ošetření, a tedy snížení nákladů na zubní ošetření Výzkumný tým navrhl začlenit udržitelnost do procesu s přihlédnutím ke skutečnosti, že zdravotní intervence často zahrnují řadu nekvantifikovatelných proměnných, které zvyšují složitost z hlediska environmentálního hodnocení. Rozpor mezi existencí intervencí na podporu zdraví založených na důkazech a jejich používáním v praxi je přítomen téměř ve všech lékařských oborech, ale ve stomatologii byl široce uznáván jako výzva. Je zřejmé, že tradiční způsoby šíření informací prostřednictvím vědeckých publikačních kanálů a pasivního vyučování nepostačují ke spolehlivému zahájení a udržení nových postupů. Aby bylo možné uvést do praxe přístupy založené na důkazech, je zapotřebí pečlivějšího zkoumání metod k zavedení a udržení účinných praktik ústního zdraví. Pro tento projekt jsme navrhli rámcový vícestupňový přístup. Tento zdroj je navržen tak, aby se prolínal s mnoha dalšími body projektu, které byly vyvinuty jako vodítko pro odborníky v oblasti ústního zdraví a zubní organizace.