Hodnocení dopadu domácí diagnostiky spánkové apnoe na pohodu, zdravotní chování a zátěž AF u pacientů s fibrilací síní pomocí decentralizované platformy (VIR-SAAF)

Pozadí & Klinický význam Fibrilace síní (AF) je často popisována jako dosahující epidemických rozměrů. Na společenské úrovni jsou potřebné metody využívající nové technologie, protože nemocnice a plátci musí přehodnotit, jak řídit budoucí péči o pacienty s FS. Pro pacienta je řízení rizikových faktorů zásadní pro zajištění optimální péče, snížení zátěže hospitalizací, podporu chování v oblasti fyzického a duševního zdraví a zvýšení kvality života (QoL).

V posledních letech byl doporučován integrovaný přístup k léčbě FS včetně zaměření na optimální hodnocení rizikových faktorů, jako je hypertenze, diabetes, kouření a obezita. Přítomnost obstrukční SA ve vztahu k FS byla nedávno také stanovena jako důležitý ovlivnitelný rizikový faktor. SA označuje přerušované, zastavení nebo snížení proudění vzduchu během spánku a je doprovázeno hypoxií, spánkovým vzrušením a hemodynamickými změnami. Nejrozšířenější formou je obstrukční spánková apnoe (SA) s částečným nebo úplným kolapsem horních cest dýchacích. OSA aktivuje sympatický nervový systém během respiračních událostí. To potencuje vazokonstrikci, která často spouští zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence, což je sugestivní mechanismus za spojením s AF. Diagnóza SA je založena na počtu apnoe a hypopnoe za hodinu spánku, tj. Apnea-Hypopnea Index (AHI). SA je kategorizována jako mírná (5-14 AHI), střední (15-29 AHI) nebo závažná (≥ 30 AHI).

Některá centra uvádějí, že až 85 % pacientů s AF má SA a naše studie se 126 pacienty na dánské populaci všech přicházejících pacientů ukazuje 56 % se středně těžkou až těžkou SA, která by měla být vhodná pro léčbu. Léčba SA typicky zahrnuje kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP), pokud je přítomen střední nebo závažný SA (tj. AHI >15 za hodinu). Je zajímavé, že přítomnosti SA nebyla věnována stejná pozornost jako zajištění adekvátního krevního tlaku, kontroly hmotnosti nebo léčby diabetu u FS. Navzdory tomu převažující důkazy naznačují, že u pacientů s AF s OSA, kteří jsou léčeni CPAP, je méně pravděpodobné, že budou mít recidivu FS po 12 měsících po kardioverzi ve srovnání s pacienty s AF, kteří léčbu CPAP nedostávají. Kromě toho několik nerandomizovaných observačních studií naznačuje, že CPAP může pomoci udržet sinusový rytmus po ablaci u pacientů s FS, kteří mají OSA, a potřeba antiarytmických léků je u pacientů s FS léčených CPAP méně potřebná. Kvůli denní ospalosti a únavě může být SA sama o sobě možným kauzálním faktorem fyzické nečinnosti a navíc může snižovat celkový zdravotní stav.

Tato zjištění zdůrazňují, že SA je kriticky nerozpoznaná, a proto nedostatečně léčená, zejména u pacientů s FS. Současná doporučení doporučují screening AF (doporučení IIa) u pacientů s SA, ale není jasné, jak přistupovat k SA u pacientů s AF, pokud jde o to, jak a kdy testovat SA. Ačkoli SA je spouštěčem srdeční arytmie a substrátem pro udržení a progresi FS, není jisté, zda je systematický screening SA u pacientů s FS prospěšný. Důležité je, že se ukázalo, že standardní dotazníky pro screening SA nedokážou zachytit vysoce rizikové jedince s FS, a proto je přínos v širším měřítku SA slabý. Zlatý standard diagnostiky SA s polysomnografií (PSG) nebo kardiorespiračním monitorováním (CRM) je bohatý na informace, ale je těžkopádný, časově náročný a málo dostupný. Používá se několik senzorů a pásů měřících držení těla, pohyb hrudníku, pohyb břicha a proudění vzduchu nosem. Často zahrnuje nocleh nebo alespoň tři návštěvy nemocnice (instrukce k aplikaci, vrácení přístroje a následná návštěva pro výsledky).

Proto je zapotřebí nový přístup k léčbě pacientů s FS pro hodnocení SA včetně odhadu klinického účinku. Nedávno byl navržen důkaz o konceptu virtuální cesty řízení, který je součástí tohoto návrhu. Ve VIRTUAL-SAFARI byla pacientům s FS čekající na ablaci nabídnuta edukace o dopadu souběžné OSA následovaná informacemi o nastavení projektu virtuálního spánkového dechového systému. Nastavení zahrnovalo digitální doporučení do virtuální spánkové laboratoře, domácí spánkový test, odeslání výsledků a dat, virtuální konzultace a ošetření CPAP ve většině aplikací. 50 % s diagnózou SA. Vznikající nové technologie sestávající z miniaturizovaných monitorovacích zařízení a přesného vývoje algoritmů mohou skutečně změnit způsob, jakým pacienti a lékaři přistupují k řízení rizikových faktorů. Společně se zvýšeným povědomím regulátorů o výhodách virtuálních (nebo decentralizovaných) zkoušek (tj. snížené nebo žádné návštěvy pacientů na místě) v éře COVID musí současná výzkumná praxe, ale i budoucí management pacientů zvážit, jak může začlenění inovativních metod zlepšit péči, výsledky související s pacienty a prognózu. Zejména při zavádění nových cest péče o pacienty je prvořadé, aby důkazy byly založeny na nezaujatém a nezávislém výzkumu a nebyly prosazovány komerčními nebo průmyslovými zúčastněnými stranami. Naše pilotní studie, Mini VIR-SAAF, úspěšně prokázala proveditelnost zcela decentralizovaného uspořádání klinické studie a potvrdila důkaz koncepce se zahrnutím 20 účastníků. Použití domácího hodnocení pro SA, fyzické sledování a monitorování srdečního rytmu bylo dobře přijato, pouze jeden účastník odstoupil. Tato nízká míra opuštění naznačuje silnou angažovanost a spokojenost účastníků. Vzhledem k těmto pozitivním výsledkům jsou vyšetřovatelé přesvědčeni, že projekt rozšíří na národní úroveň a na základě získaných poznatků budou dále optimalizovat zapojení účastníků a studijní závazek.

Návrh studie Jedná se o virtuální (nebo decentralizovanou) studii iniciovanou zkoušejícím, která zahrnuje poštovní balík (mail-in) obsahující senzory pro diagnostiku SA (WatchPAT One) a fyzickou aktivitu (SENS Motion), kromě srdečního rytmu založeného na chytrém telefonu. (FibriCheck) monitorování u účastníků s paroxysmální nebo perzistující FS. Koordinátor případu (vyšetřovatelé) bude během studie virtuálně spravovat všechny kontakty s účastníky od zařazení až po sledování.

Registrace pro zařazení Účastníci, kteří mají zájem o účast ve studii, se mohou přihlásit na našich webových stránkách www.vir-saaf.dk. V registračním formuláři budou účastníci požádáni, aby uvedli své celé jméno, e-mail, telefonní číslo a region, ve kterém žijí. Navíc budou dotázáni, zda jim byla diagnostikována AF a zda někdy podstoupili nějaké SA testování. Tyto informace poslouží jako počáteční screening způsobilosti ke studiu. Údaje shromážděné z registračního formuláře budou bezpečně uloženy v RedCap.

Zařazení:

Po přihlášení na webové stránce budou účastníci telefonicky kontaktováni zkoušejícími, aby byli dále informováni o studii. Následně budou účastníci pozváni na Úvodní videokonferenci prostřednictvím SMS s odkazem na videokonferenci. Na Úvodním video setkání účastníci obdrží ústní informace o studii. Potenciálním účastníkům budou k dispozici také digitální písemné informace s úplnými detaily studie ("Deltager information" a "Før du beslutter dig"), včetně rizik a přínosů. Podrobný popis získávání informovaného souhlasu od účastníků naleznete níže v části „Nábor a udělení souhlasu“.

Po úvodní video schůzce si způsobilí účastníci, kteří přijímají účast, budou moci stáhnout naši aplikaci, jejímž prostřednictvím bude získán písemný informovaný souhlas prostřednictvím MitID. Po udělení souhlasu bude provedeno konečné potvrzení způsobilosti ke studii zadáním klíčových proměnných do zabezpečeného webového programu (RedCap) v Cardiovascular Research Center v nemocnici Herlev-Gentofte.

Po zařazení dostanou účastníci, kteří odpoví na digitální dotazníky (průzkum 1), poštou balíček obsahující buď zařízení WatchPAT One a zařízení SENS Motion (zásahová skupina), nebo pouze zařízení SENS Motion (kontrolní skupina). Průzkum 1 bude obsahovat základní informace o účastnících (jako je e-mail, adresa, výška, váha, samostatně změřený obvod krku [důležité měření při spánkové apnoe] a stav zaměstnání [důležitý faktor pro posouzení vzorců fyzické aktivity]) a následující dotazníky: Vliv fibrilace síní na kvalitu života (AFEQT), stupnici závažnosti AF (AFSS), Pittsburghský index kvality spánku (PSQI) a dotazník eHealth Literacy Questionnaire (eHLQ). Kompletní dotazníky naleznete v dokumentu 08.01.

Kromě toho vyšetřovatelé vyplní formulář klinického hodnocení na základě elektronických tabulek nebo z úvodního video setkání, který obsahuje: číslo KPR, pohlaví, datum narození, otázky týkající se klasifikace příznaků AF (modified European Heart Rhythm Association (mEHRA) (0-4)), souběžná léčba KVO (antitrombotika, léky snižující frekvenci, antiarytmika), datum první detekované FS, typ FS (paroxysmální nebo perzistující FS) a další relevantní zdravotní stavy.

Randomizace Automatická randomizace pacientů ve dvou ramenech (poměr 2:1) bude provedena v R-studiu. Randomizační klíč bude uložen v uzamčeném a bezpečném prostředí v Cardiovascular Research Center v Gentofte Hospital. Primární cílový ukazatel bude vyhodnocen a stanoven nezávislou komisí, která není zaslepena randomizací.

Poštovní balík 1:

Po dokončení Průzkumu 1 bude na adresu účastníka zaslán poštovní balík (poštovní balík 1) obsahující buď zařízení WatchPAT One a SENS Motion (zásah), nebo pouze SENS Motion (kontrola). Poštovní balík 1 bude také obsahovat podrobné písemné informace a pokyny pro zařízení a aplikace spolu s uživatelsky přívětivým písemným přehledem návrhu studie. Jakmile účastníci obdrží poštovní balíček 1, zahájí účastník sledování domova s ​​1 nocí sledování WatchPAT One (pouze intervenční skupina), 7denním sledováním aktivity (1. kolo) se SENS Motion a denním srdečním rytmem. monitorování pomocí aplikace FibriCheck.

Pokud budou mít účastníci během domácího monitorování nějaké dotazy, obavy nebo potíže s používáním zařízení nebo aplikací, bude jim poskytnuto telefonní číslo, aby mohli přímo kontaktovat vyšetřovatele. Ve zkušební aplikaci VIR-SAAF je účastníkům zpřístupněna také sekce s často kladenými otázkami.

Vrácení vybavení 1:

Po dokončení 7 dnů prvního kola sledování aktivity se SENS Motion účastníci odešlou použité zařízení SENS Motion zpět vyšetřovatelům. To bude provedeno prostřednictvím předplaceného přepravního štítku pro oddělení kardiologie, Kodaňská univerzitní nemocnice Herlev a Gentofte, Gentofte Hospitalsvej 1, 2900 Hellerup. WatchPAT One je jednorázový (zásahová skupina) a účastníci přijímající zařízení jsou důkladně informováni, jak zařízení správně zlikvidovat (elektronický odpad). V zařízení nejsou uložena žádná data.

Hodnocení SA ve spolupráci s Dánským centrem pro spánkovou medicínu, Glostrup:

Účastníci v aktivní větvi budou naplánováni na video setkání SA Evaluation Video Meeting s vyšetřovateli.

V případě, že hodnocení nevykazuje žádné nebo pouze mírné SA, jsou účastníci informováni, že hodnocení nevykazovalo žádné známky významné SA. Pokud účastník hlásí větší stupeň symptomů, které by mohly být důsledkem SA, bude doporučeno spánkovému lékaři.

V případě, že hodnocení ukáže středně těžkou až těžkou SA, jsou účastníci informováni, že hodnocení vykazuje známky významné SA, které by měly být zhodnoceny pro indikaci k léčbě. V případě přijetí budou účastníci odesláni ke spánkovému lékaři pro klinické posouzení diagnózy a potenciální léčby.

Dansk Center for Søvnsygdomme (Glostrup Hospital, Kodaň) bude primárním centrem pro klinické hodnocení. Nicméně místní spánková centra, pokud budou přijata, budou také zapojena do klinického hodnocení a zodpovědná za zahájení léčby CPAP (na základě klinického hodnocení a úsudku).

Poštovní balík 2:

V 15. týdnu bude na adresu účastníků zaslán poštovní balík (poštovní balík 2) s SENS Motion pro sledování aktivity (2. kolo). Jakmile účastníci obdrží poštovní balíček 2, zahájí účastník své 7denní kolo sledování aktivity 2 se SENS Motion.

Vrácení vybavení 2:

Po dokončení 7 dnů druhého kola sledování aktivity se SENS Motion účastníci odešlou své použité zařízení zpět vyšetřovatelům. To bude provedeno prostřednictvím předplaceného přepravního štítku.

Sledování:

Po dokončení 7 dnů druhého kola sledování aktivity budou dotazníky (průzkum 2) opět digitálně zaslány účastníkům, včetně AFEQT, AFSS, PSQI a eHLQ.

V 19. týdnu bude účastník naplánován na videokonferenci na konci studie, kde budou prezentovány vlastní studijní výsledky účastníka.

Pokud budou mít účastníci během sledování nějaké otázky, obavy nebo potíže s používáním zařízení, bude jim poskytnuto telefonní číslo, aby mohli přímo kontaktovat vyšetřovatele.

Následné kroky po studiu:

Po ukončení studie obdrží účastníci o 9 měsíců později dlouhodobý následný průzkum, který bude zahrnovat stejné dotazníky, které byly zadány dříve. Tyto budou zaslány e-mailem nebo digitální poštou. Toto sledování není rozšířením studie, ale spíše samostatným úsilím shromáždit cenné údaje o trvalých účincích intervencí.

Zařízení a dotazníky Hodnocení SA pomocí WatchPAT One Pouze účastníci intervenční skupiny obdrží poštovní balík 1 zařízení pro hodnocení SA (WatchPAT One), které bude vyhodnoceno na SA do 1 noci záznamu po dokončení Průzkumu 1.

Systém WatchPAT One dokáže prostřednictvím ověřeného algoritmu odvodit všechny diagnostické parametry doporučené v AASM Manuál pro hodnocení spánku a souvisejících událostí pro domácí SA testování. Byl validován proti polysomnografii s velmi blízkou shodou při odhadu AHI.

Sledování fyzické aktivity pomocí SENS Motion Všichni účastníci po dokončení Průzkumu 1 obdrží zařízení SENS Motion pro sledování fyzické aktivity prostřednictvím poštovní zásilky 1. Tříosý akcelerometr se nosí laterálně na stehně za 7 dní. Účastníci budou používat akcelerometr po dobu 7 dnů. Zařízení dokáže uložit až 10 dní údajů o fyzické aktivitě.

V 18. týdnu obdrží všichni účastníci poštovní balík 2 s novým zařízením SENS Motion pro sledování aktivity, kolo 2. Poštovní balík 2 bude obsahovat pouze zařízení SENS Motion.

Monitorování srdečního rytmu aplikací FibriCheck Všichni účastníci po dokončení Průzkumu 1 začnou používat aplikaci FibriCheck pro hodnocení recidivy FS monitorováním srdečního rytmu dvakrát denně (ráno a večer) a v případě symptomů po celou dobu studie. Řešení je založeno na ověřeném algoritmu, který sleduje účastníky, kteří po dobu jedné minuty drží ukazováček na fotoaparátu svého chytrého telefonu.

Digitální dotazníky Všichni účastníci budou vyplňovat dotazníky digitálně přes RedCap. To zahrnuje AFEQT. Skóre se pohybuje od 0 (nejhorší) do 100 (nejlepší) na základě 20 otázek na sedmibodové Likertově škále. AFEQT pokrývá symptomy AF, denní aktivity a obavy z léčby během posledních 4 týdnů. AFEQT byl ověřen v různých nastaveních. Hodnotí se také AFSS. AFSS se více zaměřuje na symptomy FS a zachycuje subjektivní a objektivní hodnocení symptomů souvisejících s FS, využití zdravotní péče a zátěže nemocí FS. Spánek bude měřen pomocí PSQI. Tyto tři dotazníky budou také vyplněny na konci období studie (po 3 měsících) pro odhad efektu SA hodnocení. Kromě toho budou stejné tři dotazníky zaslány ještě jednou za měsíc po skončení období studia.

Na začátku studie budou všichni účastníci také požádáni o vyplnění dotazníku eHealth Literacy Questionnaire (eHLQ). Tento model se skládá ze 7 dimenzí, které popisují atributy uživatelů (informace a znalosti o jejich zdraví); průnik mezi uživateli a technologiemi (jejich pocit bezpečí a kontroly a jejich motivace); a uživatelskou zkušenost se systémy (fungují a jsou přístupné a vyhovují potřebám uživatelů). Tato metoda nám poskytne podrobnější obrázek o digitální zdravotní gramotnosti účastníků před účastí ve virtuální studii.

Statistická analýza dat Velikost vzorku a primární cíl Výzkumníci posoudí randomizaci 2:1 u domácího hodnocení WatchPat One v poměru 2:1 oproti hodnocení bez domova. Randomizační poměr je zvolen tak, aby poskytl větší "léčebnou" skupinu pro další hodnocení a zajistil lepší nábor. Konečná velikost vzorku bude vypočítána na základě klinicky relevantního 5bodového rozdílu ve skóre AFEQT (rozpětí) po 18 týdnech (primární cílový bod). Odhadovaný cílový počet 936 pacientů (624 aktivní rameno, 312 v kontrolním rameni) se silou 80 % a předpokládaným standardním rozdílem (SD) 22 na základě pilotní studie. Započítává se maximální míra opuštění 10 %.

Analýza údajů Vyšetřovatelé zahrnou údaje od všech účastníků do analýz primárních a sekundárních cílových parametrů podle principu „intention-to-treat“. Základní charakteristiky jsou shrnuty jako průměry a standardní odchylky, mediány a mezikvartilní rozmezí nebo procenta. Primární cílový bod skóre AFEQT bude vyhodnocen hodnocením středních výsledných hodnot mezi intervenční a kontrolní skupinou na začátku a po 18 týdnech pomocí analýzy rozptylu opakovaných měření (ANOVA). Bodové odhady pro každou intervenční skupinu a průměrný rozdíl odhadů s 95% CI budou vypočítány za 18 týdnů. Sekundární koncový bod zátěže AF v 18. týdnu bude měřen po 6 týdnech od zařazení a bude vypočteno procento měření s PPG dokumentovanou AF ze všech měření provedených od týdne 7 do týdne 18. Jakákoli chybějící data budou nahrazena přibližným vyšetřením z předem specifikovaného imputačního algoritmu. Sekundárním koncovým bodem pro sledování fyzické aktivity bude srovnání doby strávené fyzickou nečinností mezi kontrolní a intervenční skupinou. Rozdíl ve fyzické nečinnosti bude testován pomocí opakovaného měření ANOVA. Do analýzy bude zahrnuta předem definovaná stratifikace mezi prací a volným časem. Použije se hladina významnosti 0,05.

Nábor a udělení souhlasu Všechny potenciální účastníky budou vyšetřovatelé kontaktovat po přihlášení na webové stránce www.vir-saaf.dk telefonním hovorem. V telefonickém hovoru obdrží účastníci krátké představení studie a prověření způsobilosti. Během telefonického hovoru si účastník také dohodne čas úvodního video setkání. Po skončení hovoru obdrží účastníci SMS s odkazem na pozvánku na naplánovanou Úvodní video schůzku. Úvodní videokonference se bude konat s aplikací VDX nebo jiným schváleným řešením. Digitální písemné informace s úplnými detaily studie, včetně rizik a přínosů, budou účastníkům k dispozici před plánovaným Úvodním video setkáním na webových stránkách www.vir-saaf.dk. Účastníci budou také informováni o svém právu na přítomnost hodnotitele na úvodním video setkání. Před úvodním video setkáním bude účastníkům zpřístupněno video o účelu studie, designu studie, požadavcích účastníků a použitých zařízeních. To zajistí, že si účastníci budou moci předem připravit otázky a identifikovat jakékoli aspekty návrhu studie, které vyžadují další objasnění. Způsobilí pacienti s FS obdrží ústní informace o studii během úvodního video setkání. Ústní a písemné informace budou obsahovat podrobnosti týkající se poštovních zásilek, které účastníci obdrží, a také komplexní informace o zařízeních a dotaznících použitých ve studii. Zkoušející vyžadují písemný souhlas všech způsobilých účastníků před jejich zařazením do studie. Pouze zkoušející budou moci získat informovaný souhlas a poskytnout ústní informace o studii. Před podepsáním formuláře informovaného souhlasu se zkoušející během úvodní video schůzky ujistí, že si účastník přečetl písemné a ústní informace o studii a porozuměl jim.

Všem účastníkům bude nabídnuto až 24 hodin na zvážení svých možností za přítomnosti přítele nebo člena rodiny a účastníci dostanou příležitost zvrátit své rozhodnutí přihlásit se do studie.

Písemný informovaný souhlas dává kontrolnímu orgánu přímý přístup do deníku účastníka, včetně elektronické tabulky, za účelem získání informací o zdravotním stavu účastníka, které umožňují kontrolu kvality, kontrolu dodržování protokolu studie a monitorování studie (to vše je povinný pro projekty klinického výzkumu). Výzkumníci přidružení k projektu získávají potřebné informace v deníku účastníka, jako jsou léky, předchozí zdravotní stav (komorbidity), provedená předchozí vyšetření a krevní testy. Výzkumníci budou využívat přístup k elektronickým diagramům účastníků pouze do doby, než bude dokončeno jakékoli následné zpracování pro SA nebo 12 měsíců po zařazení. Všechny informace týkající se pacienta budou přímo přeneseny do specifické projektové databáze RedCap.

Etika Soudní řízení probíhá v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace. Se správou a dokumentací dat bude zacházeno podle pokynů pro správnou klinickou praxi. Byla udělena příslušná místní regulační schválení. S citlivými osobními údaji bude nakládáno v souladu s místními a národními požadavky. Po ukončení studie bude databáze uzavřena pro statistické analýzy, interpretaci a zasílání do vědeckých časopisů. Kromě toho bude databáze anonymizována a přenesena na uzavřené servery ve Statistics Denmark pro další výzkum.

WatchPAT, FibriCheck a SENS Motion mají označení CE a splňují všeobecné požadavky a technické normy pro zdravotnické prostředky (IEC 60601-1).