Evaluering af indvirkningen af ​​hjemmebaseret søvnapnødiagnostik på trivsel, sundhedsadfærd og AF-belastning hos patienter med atrieflimren ved hjælp af en decentraliseret platform (VIR-SAAF)

Baggrund & Klinisk relevans Atrieflimren (AF) beskrives ofte som at nå epidemiske proportioner. På et samfundsniveau er der brug for metoder, der anvender ny teknologi, da hospitaler og betalere skal gentænke, hvordan man styrer fremtidens pleje til patienter med AF. For patienten er risikofaktorstyring afgørende for at sikre optimal pleje, sænke byrden ved indlæggelser, fremme fysisk og mental sundhedsadfærd og øge livskvalitet (QoL).

I de senere år er en integreret tilgang til håndtering af AF blevet anbefalet, herunder fokus på optimal risikofaktorvurdering såsom hypertension, diabetes, rygning og fedme. Tilstedeværelsen af ​​obstruktiv SA i forhold til AF er for nylig også blevet etableret som en vigtig modificerbar risikofaktor. SA refererer til intermitterende, ophør eller reduktioner af luftstrømmen under søvn og er ledsaget af hypoxi, søvnophidselse og hæmodynamiske ændringer. Den mest udbredte form er obstruktiv søvnapnø (SA) med delvis eller fuldstændig kollaps af de øvre luftveje. OSA aktiverer det sympatiske nervesystem under respiratoriske hændelser. Dette forstærker vasokonstriktion, som ofte udløser en stigning i blodtryk og hjertefrekvens, hvilket er den antydende mekanisme bag forbindelsen til AF. Diagnosen SA er baseret på antallet af apnøer og hypopnøer pr. time søvn, dvs. Apnø-Hypopnea Index (AHI). SA er kategoriseret som mild (5-14 AHI), moderat (15-29 AHI) eller svær (≥ 30 AHI).

Nogle centre rapporterer, at op til 85 % af AF-patienter har SA, og vores 126-patientundersøgelse af en dansk befolkning i alle tilfælde viser 56 % med moderat til svær SA, som burde være berettiget til behandling. SA-behandling omfatter typisk kontinuert positivt luftvejstryk (CPAP), hvis der er moderat eller svær SA til stede (dvs. en AHI på >15 pr. time). Interessant nok har tilstedeværelsen af ​​SA ikke fået samme opmærksomhed som at sikre tilstrækkeligt blodtryk, vægtkontrol eller diabetesbehandling i AF. På trods af dette tyder overvældende beviser på, at AF-patienter med OSA, der modtager CPAP-behandling, er mindre tilbøjelige til at få AF-gentagelser efter 12 måneder efter kardioversion sammenlignet med AF-patienter, der ikke modtager CPAP-behandling. Derudover indikerer flere ikke-randomiserede observationsstudier, at CPAP kan hjælpe med at opretholde sinusrytmen efter ablation hos patienter med AF, som har OSA, og behovet for antiarytmiske lægemidler er mindre nødvendigt hos CPAP-behandlede AF-patienter. På grund af søvnighed og træthed i dagtimerne kan SA i sig selv være en mulig årsagsfaktor til fysisk inaktivitet og derudover sænke den generelle helbredstilstand.

Disse resultater fremhæver, at SA er kritisk uerkendt og derfor underbehandlet, især hos patienter med AF. Nuværende retningslinjer anbefaler screening af AF (IIa-anbefaling) hos patienter med SA, men uklare om, hvordan SA skal gribes an hos AF-patienter med hensyn til hvordan og hvornår man skal teste for SA. Selvom SA er en trigger for hjertearytmi og et substrat for AF vedligeholdelse og progression, er det usikkert, om systematisk screening af SA hos patienter med AF er gavnlig. Det er vigtigt, at det har vist sig, at standard SA-screeningsspørgeskemaer ikke kan fange højrisikopersoner med AF, og derfor er fordelen ved en større SA-evaluering ringe. Guldstandarden for SA-diagnose med polysomnografi (PSG) eller kardiorespiratorisk overvågning (CRM) er rig på information, men er besværlig, tidskrævende og ikke bredt tilgængelig. Der bruges flere sensorer og bælter, der måler kropsholdning, brystbevægelser, mavebevægelser og nasal luftstrøm. Ofte omfatter det en overnatning eller mindst tre hospitalsbesøg (instruktion for påføring, returnering af apparatet og opfølgende besøg for resultaterne).

Derfor er der behov for en ny tilgang til behandling af AF-patienter til SA-evaluering, herunder estimering af den kliniske effekt. Et proof-of-concept af en virtuel ledelsesvej er for nylig blevet foreslået, som er inkorporeret i dette forslag. I VIRTUAL-SAFARI blev AF-patienter, der ventede på ablation, tilbudt undervisning om virkningen af ​​samtidig OSA efterfulgt af information om en virtuel opsætning af et projekt med søvnforstyrret vejrtrækning. Opsætningen omfattede digital henvisning til virtuelt søvnlaboratorium, hjemmesøvntest, resultater og dataindsendelse, virtuel konsultation og CPAP-behandling i størstedelen af ​​appen. 50 % diagnosticeret med SA. Faktisk kan nye teknologier, der består af miniaturiserede overvågningsenheder og nøjagtig algoritmeudvikling, ændre, hvordan patienter og klinikere griber risikofaktorstyring an. Sammen med øget bevidsthed fra regulatorer om fordelene ved virtuelle (eller decentraliserede) forsøg (dvs. reducerede eller ingen besøg på stedet fra patienter) i COVID-æraen, skal den nuværende forskningspraksis, men også fremtidig patientstyring overveje, hvordan inkorporering af innovative metoder kan forbedre pleje, patientrelaterede resultater og prognose. Især er det altafgørende, når nye patientbehandlingsforløb implementeres, at evidens er baseret på upartisk og uafhængig forskning og ikke presset af kommercielle eller industrielle interessenter. Vores pilotforsøg, Mini VIR-SAAF, demonstrerede med succes gennemførligheden af ​​en fuldstændig decentraliseret klinisk forsøgsopsætning, hvilket bekræfter proof of concept med inklusion af 20 deltagere. Brugen af ​​hjemmeevaluering for SA, fysisk sporing og hjerterytmeovervågning blev godt modtaget, og kun én deltager faldt fra. Denne lave frafaldsrate indikerer et stærkt deltagerengagement og tilfredshed. I betragtning af disse positive resultater er efterforskerne overbeviste om at skalere projektet op til et nationalt niveau ved at bygge videre på den opnåede indsigt for yderligere at optimere deltagernes onboarding og studieforpligtelse.

Undersøgelsesdesign Dette er et investigator-initieret virtuelt (eller decentraliseret) forsøg, der omfatter en postpakke (mail-in) indeholdende sensorer til SA-diagnose (WatchPAT One) og fysisk aktivitet (SENS Motion) ud over smartphone-baseret hjerterytme (FibriCheck) overvågning hos deltagere med paroxysmal eller vedvarende AF. En case-koordinator (efterforskerne) vil administrere alle deltagerkontakter virtuelt under undersøgelsen fra inklusion til opfølgning.

Tilmelding til inklusion Deltagere, der er interesserede i at deltage i undersøgelsen, kan tilmelde sig på vores hjemmeside, www.vir-saaf.dk. I tilmeldingsformularen vil deltagerne blive bedt om at oplyse deres fulde navn, e-mail, telefonnummer og den region, de bor i. Derudover vil de blive spurgt, om de er blevet diagnosticeret med AF, og om de nogensinde har gennemgået en SA-test. Disse oplysninger vil tjene som en indledende screening for studieberettigelse. De data, der indsamles fra registreringsformularen, vil blive opbevaret sikkert i RedCap.

Inkludering:

Efter tilmelding på websiden vil deltagerne blive ringet op på telefon af efterforskerne for at blive informeret yderligere om undersøgelsen. Efterfølgende vil deltagerne blive inviteret til Introduktionsvideomødet via en SMS med et link til et videomøde. På Introduktionsvideomødet vil deltagerne modtage mundtlig information om undersøgelsen. Også digital skriftlig information med alle detaljer om undersøgelsen ("Deltager information" og "Før du beslutter dig"), herunder risici og fordele, vil være tilgængelig for potentielle deltagere. Se venligst afsnittet "Rekruttering og afgivelse af samtykke" nedenfor for en detaljeret beskrivelse af indhentning af informeret samtykke fra deltagere.

Efter introduktionsvideomødet vil berettigede deltagere, der accepterer at deltage, kunne downloade vores applikation, hvorigennem skriftligt informeret samtykke via MitID vil blive indhentet. Når samtykke er givet, vil den endelige bekræftelse af studieberettigelse blive udført ved at indtaste nøglevariabler i et sikkert webbaseret program (RedCap) på Hjerte- og karforskningscentret på Herlev-Gentofte Hospital.

Efter inklusion vil deltagere, der besvarer digitale spørgeskemaer (Survey 1), modtage en mail-in-pakke indeholdende enten WatchPAT One-enheden og SENS Motion-enheden (interventionsgruppe) eller kun SENS Motion-enheden (kontrolgruppen). Undersøgelsen 1 vil omfatte grundlæggende deltageroplysninger (såsom e-mail, adresse, højde, vægt, selvmålt nakkeomkreds [vigtig måling ved søvnapnø] og beskæftigelsesstatus [vigtig faktor til vurdering af fysisk aktivitetsmønstre]) og følgende spørgeskemaer: Atrieflimren Effekt på Livskvalitet (AFEQT), AF Alvorlighedsskala (AFSS), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) og The eHealth Literacy Questionnaire (eHLQ). Se venligst dokument 08.01 for de komplette spørgeskemaer.

Endvidere vil en klinisk evalueringsformular blive udfyldt af efterforskerne baseret på elektroniske diagrammer eller fra introduktionsvideomødet, som inkluderer: CPR-nummer, køn, fødselsdato, spørgsmål relateret til AF (modificeret European Heart Rhythm Association (mEHRA)) symptomklassificering (0-4)), samtidig CVD-medicin (antitrombotisk medicin, hastighedssænkende medicin, antiarytmiske lægemidler), dato for første påvist AF, type AF (paroxysmal eller vedvarende AF) og andre relevante medicinske tilstande.

Randomisering Automatisk patientrandomisering i de to arme (forhold 2:1) vil blive udført i R-studie. Randomiseringsnøglen vil blive opbevaret i et aflåst og sikkert miljø på Hjerte-karforskningscenteret på Gentofte Hospital. Det primære endepunkt vil blive evalueret og bestemt af en uafhængig komité, der er blindet for randomisering.

Postpakke 1:

Efter at have gennemført undersøgelse 1, vil en postpakke (postpakke 1) inklusive enten WatchPAT One-enheden og SENS Motion (intervention) eller kun SENS Motion (kontrol) blive sendt til deltagerens adresse. Postpakken 1 vil også indeholde detaljerede skriftlige oplysninger og instruktioner til enheder og applikationer samt en brugervenlig skriftlig oversigt over undersøgelsens design. Så snart deltagerne modtager postpakke 1, vil deltageren begynde deres hjemmeovervågning med 1 nats WatchPAT One-overvågning (kun interventionsgruppe), 7 dages aktivitetsmåler (runde 1) med SENS Motion og daglig hjerterytme overvågning med FibriCheck-applikationen.

Under hjemmeovervågningen, hvis deltagerne har spørgsmål, bekymringer eller problemer med at bruge enheder eller applikationer, vil der blive givet et telefonnummer til at kontakte efterforskerne direkte. En sektion med ofte stillede spørgsmål er også gjort tilgængelig for deltagerne i VIR-SAAF-prøveappen.

Returnering af udstyr 1:

Efter at have gennemført de 7 dages aktivitetsmåler runde 1 med SENS Motion, sender deltagerne den brugte SENS Motion-enhed tilbage til efterforskerne. Dette vil ske via forudbetalt fragtlabel til Hjertemedicinsk Afdeling, Københavns Universitetshospital Herlev og Gentofte, Gentofte Hospitalsvej 1, 2900 Hellerup. WatchPAT One er en engangsgruppe (interventionsgruppe), og deltagerne, der modtager enheden, er grundigt informeret om, hvordan man kasserer enheden korrekt (elektronisk affald). Der gemmes ingen data på enheden.

SA-evaluering i samarbejde med Dansk Center for Søvnmedicin, Glostrup:

Deltagerne i den aktive arm vil blive planlagt til et SA-evalueringsvideomøde med efterforskerne.

I tilfælde af, at evalueringen viser ingen eller kun mild SA, informeres deltagerne om, at evalueringen ikke viste tegn på signifikant SA. Hvis en deltager rapporterer en større grad af symptomer, der kan være et resultat af SA, vil en henvisning til en søvnlæge blive foretaget.

I tilfælde af at evalueringen viser moderat til svær SA, informeres deltagerne om, at evalueringen viser tegn på signifikant SA, som bør vurderes for indikation for behandling. Hvis de accepterer, vil deltagerne blive henvist til en søvnlæge for klinisk vurdering af diagnose og potentiel behandling.

Dansk Center for Søvnsygdomme (Glostrup Hospital, København) vil være det primære center for den kliniske vurdering. Imidlertid vil lokale søvncentre, hvis de accepteres, også være involveret i den kliniske vurdering og ansvarlige for at påbegynde CPAP-behandling (baseret på klinisk vurdering og bedømmelse).

Postpakke 2:

I uge 15 sendes en postpakke (postpakke 2) med SENS Motion til deltagernes adresse til aktivitetssporing (runde 2). Så snart deltagerne modtager postpakke 2, begynder deltageren deres 7 dages aktivitetsmåler runde 2 med SENS Motion.

Returnering af udstyr 2:

Efter at have gennemført de 7 dages aktivitetsmåler runde 2 med SENS Motion, sender deltagerne deres brugte enhed tilbage til efterforskerne. Dette vil blive gjort via en forudbetalt fragtlabel.

Følg op:

Efter at have gennemført de 7 dages aktivitetsmåler runde 2, vil spørgeskemaer (Survey 2) igen blive sendt digitalt til deltagere, herunder AFEQT, AFSS, PSQI og eHLQ.

I uge 19 vil deltageren blive planlagt til et studieafslutningsvideomøde, hvor deltagerens egne undersøgelsesresultater vil blive præsenteret.

Under opfølgningen, hvis deltagerne har spørgsmål, bekymringer eller problemer med at bruge enheder, vil der blive givet et telefonnummer til at kontakte efterforskerne direkte.

Opfølgning efter studiet:

Efter afslutningen af ​​undersøgelsen vil deltagerne modtage en langtidsopfølgningsundersøgelse 9 måneder senere, som vil omfatte de samme spørgeskemaer, som tidligere blev administreret. Disse vil blive sendt via e-mail eller Digital Post. Denne opfølgning er ikke en forlængelse af undersøgelsen, men derimod en separat indsats for at indsamle værdifulde data om de vedvarende effekter af interventionerne.

Enheder og spørgeskemaer SA-evaluering af WatchPAT One Kun deltagere i interventionsgruppen vil med postpakke 1 modtage en SA-evalueringsenhed (WatchPAT One), der skal evalueres for SA inden 1 nats optagelse efter at have gennemført undersøgelse 1.

WatchPAT One-systemet kan via en valideret algoritme udlede alle diagnostiske parametre anbefalet af AASM Manual for Scoring of Sleep and Associated Events til SA-test i hjemmet. Det er blevet valideret mod polysomnografi med en meget tæt overensstemmelse ved estimering af AHI.

Fysisk aktivitetssporing af SENS Motion Alle deltagere vil efter gennemførelse af undersøgelse 1 modtage en SENS Motion-enhed til sporing af fysisk aktivitet gennem postpakke 1. Det treaksede accelerometer skal bæres sideværts på låret om 7 dage. Deltagerne skal bruge accelerometeret i 7 dage. Enheden kan gemme op til 10 dages fysisk aktivitetsdata.

I uge 18 modtager alle deltagere postpakke 2 med et nyt SENS Motion-apparat til aktivitetsmåler runde 2. Postpakken 2 vil kun indeholde SENS Motion-enheden.

Hjerterytmemonitorering ved FibriCheck-applikation Alle deltagere vil efter afslutning af Survey 1 begynde at bruge FibriCheck-applikationen til evaluering af AF-tilbagefald ved at monitorere hjerterytmen to gange om dagen (morgen og aften) og i tilfælde af symptomer i hele undersøgelsesperioden. Løsningen er baseret på en valideret algoritme, der følger deltagere, der holder deres pegefinger på deres smartphone-kamera i et minut.

Digitale spørgeskemaer Alle deltagere vil udfylde spørgeskemaer digitalt gennem RedCap. Dette inkluderer AFEQT. Scoren varierer fra 0 (dårligst) til 100 (bedst) baseret på 20 spørgsmål på en syv-punkts Likert-skala. AFEQT dækker AF-symptomer, daglige aktiviteter og behandlingsproblemer inden for de sidste 4 uger. AFEQT er blevet valideret i forskellige indstillinger. Også AFSS vil blive evalueret. AFSS er mere fokuseret på AF-symptomer og fanger subjektive og objektive vurderinger af AF-relaterede symptomer, sundhedspleje og AF-sygdomsbyrde. Søvn vil blive målt ved PSQI. Disse tre spørgeskemaer vil også blive udfyldt i slutningen af ​​undersøgelsesperioden (efter 3 måneder) for at estimere effekten af ​​SA-evalueringen. Desuden vil de samme tre spørgeskemaer blive sendt igen en måned efter afslutningen af ​​undersøgelsesperioden.

Ved starten af ​​undersøgelsen vil alle deltagere også blive bedt om at udfylde eHealth Literacy Questionnaire (eHLQ). Denne model består af 7 dimensioner, som beskriver brugernes egenskaber (information og viden om deres helbred); krydsfeltet mellem brugerne og teknologierne (deres følelse af at være sikker og i kontrol og deres motivation); og brugernes oplevelse af systemer (de fungerer og er tilgængelige og passer til brugernes behov). Metoden vil give os et mere nuanceret billede af deltagernes digitale sundhedskompetencer forud for deltagelse i et virtuelt forsøg.

Statistisk analyse af data Prøvestørrelse og primært endepunkt Efterforskerne vil vurdere 2:1 randomisering af mail-in WatchPat One hjemmeevaluering versus ingen hjemmeevaluering. Randomiseringsforholdet er valgt for at give en større "behandlings"-gruppe til yderligere evaluering og for at sikre forbedret rekruttering. Den endelige prøvestørrelse vil blive beregnet ud fra en klinisk relevant 5-point forskel i AFEQT-score (margin) efter 18 uger (primært endepunkt). Estimeret mål på 936 patienter (624 aktive arme, 312 i kontrolarm) med en styrke på 80 % og antaget standardforskel (SD) på 22 baseret på pilotundersøgelsen. En maksimal frafaldsprocent på 10 % er inkluderet

Analyse af data Investigatorerne vil inkludere data fra alle deltagere i analyserne af de primære og sekundære endepunkter i henhold til intention-to-treat princippet. Baseline-karakteristika er opsummeret som gennemsnit og standardafvigelser, medianer og interkvartilintervaller eller procenter. Det primære endepunkt for AFEQT-score vil blive evalueret ved at vurdere middeludfaldsværdier mellem interventions- og kontrolgruppen ved baseline og 18 uger ved gentagne foranstaltningers variansanalyse (ANOVA). Pointestimater for hver interventionsgruppe og middelestimatforskel med 95 % CI vil blive beregnet efter 18 uger. Det sekundære endepunkt for AF-belastning ved 18 uger vil blive målt efter 6 uger fra inklusion, og procentdelen af ​​målinger med PPG-dokumenteret AF af alle målinger udført fra uge 7 til uge 18 vil blive beregnet. Eventuelle manglende data vil blive erstattet af en umiddelbar undersøgelse fra en forudbestemt imputationsalgoritme. Det sekundære endepunkt for fysisk aktivitetssporing vil være sammenligning af tid brugt fysisk inaktivitet mellem kontrol- og interventionsgruppe. Forskellen i fysisk inaktivitet vil blive testet ved hjælp af gentagne målinger ANOVA. En foruddefineret lagdeling mellem arbejde og fritid vil indgå i analysen. Der vil blive brugt et signifikansniveau på 0,05.

Rekruttering og afgivelse af samtykke Alle potentielle deltagere vil blive kontaktet af efterforskere efter tilmelding på hjemmesiden www.vir-saaf.dk ved et telefonopkald. I telefonopkaldet vil deltagerne modtage en kort introduktion til undersøgelsen og screening for berettigelse. Under telefonsamtalen aftaler deltageren også et tidspunkt for Introduktionsvideomødet. Efter opkaldet modtager deltagerne en SMS med et invitationslink til det planlagte Introduktionsvideomøde. Introduktionsvideomødet afholdes med VDX-applikationen eller en anden godkendt løsning. Digital skriftlig information med alle detaljer om undersøgelsen, herunder risici og fordele, vil være tilgængelig for deltagerne inden det planlagte introduktionsvideomøde på hjemmesiden www.vir-saaf.dk. Deltagerne vil også blive informeret om deres ret til at have en bedømmer til stede ved introduktionsvideomødet. Forud for introduktionsvideomødet vil en video om formålet med undersøgelsen, undersøgelsesdesign, deltagerkrav og de anvendte enheder blive gjort tilgængelig for deltagerne. Dette vil sikre, at deltagerne kan forberede spørgsmål på forhånd og identificere alle aspekter af undersøgelsesdesignet, der kræver yderligere afklaring. Kvalificerede patienter med AF vil modtage mundtlig information om undersøgelsen under introduktionsvideomødet. Den mundtlige og skriftlige information vil omfatte detaljer om de postpakker, deltagerne vil modtage, samt omfattende information om de enheder og spørgeskemaer, der er brugt i undersøgelsen. Investigatorerne kræver skriftligt samtykke fra alle berettigede deltagere før deres inklusion i undersøgelsen. Kun efterforskerne får lov til at indhente informeret samtykke og give mundtlig information om undersøgelsen. Inden han underskriver den informerede samtykkeformular, vil investigator under introduktionsvideomødet sikre sig, at deltageren har læst og forstået den skriftlige og mundtlige undersøgelsesinformation.

Alle deltagere vil blive tilbudt op til 24 timer til at overveje deres muligheder, med en ven eller et familiemedlem til stede, og deltagerne vil få enhver mulighed for at omgøre deres beslutning om at tilmelde sig undersøgelsen.

Det skriftlige informerede samtykke giver kontrolmyndigheden direkte adgang til deltagerens journal, herunder elektronisk skema, med det formål at indhente information om deltagerens helbredstilstand, der muliggør kvalitetskontrol, kontrol med overholdelse af undersøgelsesprotokol og overvågning af undersøgelsen (alt sammen er obligatorisk for kliniske forskningsprojekter). Forskere tilknyttet projektet indhenter nødvendige oplysninger i deltagerens journal, såsom medicin, tidligere helbredstilstande (komorbiditeter), tidligere udførte undersøgelser og blodprøver. Forskerne vil kun bruge adgang til de elektroniske deltagerdiagrammer, indtil enhver efterfølgende oparbejdning for SA er afsluttet eller 12 måneder efter inklusion. Alle patientrelaterede oplysninger vil blive direkte overført til den specifikke projekt RedCap-database.

Etik Retssagen udføres i overensstemmelse med etiske principper i Helsinki-erklæringen. Håndtering og dokumentation af data vil blive håndteret efter retningslinjer for god klinisk praksis. Der er givet passende lokale myndighedsgodkendelser. Personfølsomme data vil blive håndteret i overensstemmelse med lokale og nationale krav. Efter undersøgelsens afslutning vil databasen være lukket for statistiske analyser, fortolkning og indsendelse til videnskabelige tidsskrifter. Endvidere vil databasen blive anonymiseret og overført til lukkede servere hos Danmarks Statistik til videre forskning.

WatchPAT, FibriCheck og SENS Motion er CE-mærket og overholder generelle krav og tekniske standarder for medicinsk udstyr (IEC 60601-1).