Vliv přidání dexmedetomidinu nebo ketaminu k intravenózní infuzi lidokainu na prozánětlivé cytokiny při operacích rakoviny pánve a břicha.

45 pacientek Americké společnosti anesteziologů (ASA) s fyzickým stavem I nebo II ve věku (40-70) let bylo přijato na gynekologicko-porodnické oddělení Fakultní nemocnice El Shatby s plánovanou elektivní operací karcinomu pánve a břicha. Pacienti budou náhodně rozděleni pomocí počítačem generované náhodné tabulky (Graphpad Software, Inc, La Jolla, CA) a poměrem přidělování 1:1 pomocí metody uzavřené obálky do jedné ze tří skupin. Obálku otevře pozorovatel, který není zapojen do studie. Pacienti budou rozděleni do tří stejných skupin. Skupina L (n=15): Pacienti dostanou 1,5 mg/kg lidokainu 2 %; intravenózně jako bolusová dávka, poté 1,5 mg/kg/h infuze lidokainu pomocí 50cc injekční pumpy intraoperativně. Skupina LK (n=15): Pacienti dostanou stejný infuzní režim lidokainu 2%; jako ve skupině L plus 0,35 mg/kg ketaminu intravenózně jako bolusová dávka, následovaná intravenózní infuzí 0,2 mg/kg/h pomocí 50cc injekční pumpy intraoperativně. Skupina LD (n=15): Pacienti dostanou stejný infuzní režim lidokainu 2%; jako ve skupině L plus 0,5 μg/kg dexmedetomidin intravenózně jako bolusová dávka, následovaná intravenózní infuzí 0,4 μg/kg/h pomocí 50cc injekční pumpy intraoperativně. Během předoperační návštěvy bude provedeno hodnocení pacientů prostřednictvím řádného odběru anamnézy, klinického vyšetření a rutinních laboratorních vyšetření včetně kompletního krevního obrazu, koagulačního profilu, močoviny v krvi, sérového kreatininu, sérových elektrolytů (sodík, draslík a vápník), glykémie nalačno, jaterní testy a další potřebná vyšetření.

• Informovaný písemný souhlas všech jednotlivých účastníků, kteří budou zahrnuti do této studie, bude odebrán během předoperační návštěvy.
• Pacient bude trénován během předoperační návštěvy na vizuální analogové stupnici (VAS) na bolest, kde 0 odpovídá žádné bolesti a 10 nejhorší představitelné bolesti.

Předanestetická příprava a premedikace:

• Hodiny nalačno (6 hodin na pevné látky a 2 hodiny na čisté tekutiny).
• Trombotická profylaxe (enoxaparin 40 mg) bude zahájena 12 hodin před operací.
• Bude provedena antiseptická sprcha.
• Nosit se budou elastické punčochy.
• Antibiotická profylaxe: jednorázová dávka ceftriaxonu 2 g intravenózně bude podána 1 hodinu před chirurgickým řezem v souladu se zásadami nemocnice.

Po příjezdu na operační sál:

• Všem pacientům bude zavedena periferní kanyla (18G).
• Všichni pacienti budou premedikováni intravenózním (IV) midazolamem (0,03 mg.kg-1) krátce před anestezií.
• K pacientovi bude připojen vícekanálový monitor (Dräger® Infinity vista XL), který bude zobrazovat nepřetržité elektrokardiografické monitorování srdeční frekvence (úder/min) a rytmu, neinvazivní arteriální krevní tlak (NIBP) (mmHg), saturaci arteriálního kyslíku (SpO2 %) a oxid uhličitý na konci přílivu (ETCO2) (mmHg) a teplota nasofaryngeálního jádra (oC).
• Pacienti ve skupině L dostanou iniciální bolus lidokainu 1,5 mg/kg během 10 minut bezprostředně před úvodem do celkové anestezie, poté 1,5 mg/kg/h lidokainovou infuzi v 50cc injekční pumpě intraoperativně, která bude zastavena 30 minut před koncem chirurgie. Stejný objem normálního 0,9% fyziologického roztoku bude podán intravenózně po dobu 10 minut bezprostředně před indukcí anestezie, poté bude intraoperačně aplikován pomocí 50cc injekční pumpy stejnou rychlostí až do 30 minut před koncem procedury, aby bylo zajištěno oslepení .
• Pacienti ve skupině LK dostanou stejný objem infuze lidokainu jako ve skupině L a 0,35 mg/kg bolus po dobu 10 minut bezprostředně před úvodem do celkové anestezie, následovanou intraoperační infuzí 0,2 mg/kg/h ketaminu, která bude zastavena 30 min před koncem operace.
• Pacienti ve skupině LD dostanou stejný objem infuze lidokainu jako ve skupině L a bolusovou infuzi 0,5 μg/kg po dobu 10 minut bezprostředně před úvodem do celkové anestezie, 0,4 μg/kg/h kontinuální infuzi dexmedetomidinu peroperačně, která bude zastavena 30 min před koncem operace.

Anestézie:

Po podání bolusových dávek studovaných léků a preoxygenaci po dobu 3 minut bude ve třech skupinách navozena standardní anestezie s propofolem v přírůstcích až 2 mg/kg do ztráty verbální odpovědi, fentanylem 2 μg/kg a atracuriem 0,5 mg/kg intravenózně k usnadnění tracheální intubace. Anestezie bude udržována s 50% směsí kyslíku a vzduchu a isofluranem 1-1,5% MAC, aby byla zachována adekvátní hloubka anestézie. Hemodynamické proměnné (např. srdeční frekvence nebo krevní tlak) budou udržovány v rozmezí 20 % předoperačních výchozích hodnot úpravou koncentrace isofluranu, a pokud ne, budou pacienti léčeni dalšími bolusy fentanylu 0,5 mcg/kg intraoperačně podle potřeby. Mechanická ventilace se bude provádět s konstantním dechovým objemem 8 ml/kg a dechovou frekvencí 10 až 12 cyklů/min, aby se udrželo napětí oxidu uhličitého na konci výdechu mezi 35 a 40 mmHg a saturace kyslíkem ≥ 98 procent s 50 procenty kyslíku ve vzduchu. K udržení svalové relaxace budou podávány přírůstkové dávky atrakuria 0,1 mg/kg podle nervového stimulátoru. Ve všech skupinách, pokud MAP klesne pod 60 mmHg, bude podán efedrin 5 mg IV bolus a tekutý bolus, který bude v případě potřeby opakován. Atropin 0,5 mg IV bolus bude podán, pokud tepová frekvence klesne na méně než 50 tepů/min. Všichni pacienti dostanou během anestezie přísnou náhradu tekutin podle standardních pokynů pro podávání tekutin.(19)

• Krevní transfuze bude zvažována pouze tehdy, když krevní ztráta pacienta dosáhne bodu transfuze, jak je znázorněno v následující rovnici,(20), která bude stanovena předoperačně z počátečního hematokritu, odhadem objemu krve a přijatelná hodnota hematokritu bude 25 %.
• Udržování normotermie: (teplota jádra ne méně než 36°C) bude prováděno aktivním udržováním pomocí bair hugger a teplých intravenózních tekutin.
• Pro sledování výdeje moči bude zaveden močový katétr.
• Všechny výkony budou provádět odborní chirurgové s klinickými zkušenostmi více než 5 let v operacích rakoviny pánve a břicha.
• Pacient, který bude vyžadovat perioperační krevní transfuzi, bude ze studie vyloučen a bude nahrazen jiným pacientem, aby byl zachován počet v každé skupině (15).
• Na konci operace bude anestezie přerušena; reziduální neuromuskulární blok bude zvrácen atropinem 0,02 mg/kg a neostigminem 0,04 mg/kg. Extubace bude provedena v bdělém stavu po návratu ochranných reflexů dýchacích cest.

Pooperační management:

• Všichni pacienti budou převezeni na jednotku intermediární péče a budou pečlivě sledováni nepřetržitě po dobu následujících 24 hodin pozorovateli, kteří budou zaslepeni vůči studijním skupinám. Ve třech skupinách bude v našem ústavu standardně podáván nitrožilně paracetamol 1 g/6 hodin (Perfalgan® 100 ml lahvička UPSA France) na pooperační bolesti. Ketorolac 15 mg/8 hodin bude podáván intravenózně k úlevě od pooperační bolesti, pokud je VAS stále ≥ 4 jako první pooperační záchranné analgetikum. Fentanyl 0,5 mcg/kg IV bude podán jako druhé pooperační záchranné analgetikum, pokud VAS byl ≥ 4 i přes podání ketolac.
• Výskyt pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) bude prvních 24 hodin posuzovat sestra a budou akceptovány pouze 2 možné odpovědi (ano nebo ne). Nevolnost je definována jako subjektivní pocit nepohodlí spojený s uvědoměním si nutkání na zvracení. Zvracení je definováno jako násilné vypuzení žaludečního obsahu ústy. Záchranné antiemetikum ondansetron 8 mg intravenózně se podá, pokud má pacient přetrvávající nevolnost nebo více než jednu epizodu zvracení nebo kdykoli si pacient vyžádá léky.
• Účastníci studie, včetně pacientů, ošetřujících anesteziologů, chirurgů a všech sběratelů dat, nebudou vědět o léku v každé injekční stříkačce a hlavní kódy bude mít osoba, která se neúčastní pozorování.