Wpływ dodatku deksmedetomidyny lub ketaminy do dożylnego wlewu lidokainy na cytokiny prozapalne w operacjach raka miednicy i jamy brzusznej.

45 pacjentek w stanie fizycznym I lub II Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) w wieku (40–70) lat przyjętych na oddział położniczo-ginekologiczny Szpitala Uniwersyteckiego El Shatby i zaplanowanych na planową operację raka miednicy i jamy brzusznej. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli losowej (Graphpad Software, Inc, La Jolla, Kalifornia) i stosunku przydziału 1:1 przy użyciu metody zapieczętowanej koperty do jednej z trzech grup. Kopertę otworzy obserwator niezaangażowany w badanie. Pacjenci zostaną podzieleni na trzy równe grupy. Grupa L (n=15): Pacjenci otrzymają 1,5 mg/kg lidokainy 2%; dożylnie w bolusie, następnie śródoperacyjnie wlew lidokainy w dawce 1,5 mg/kg/h przy użyciu pompy strzykawkowej o pojemności 50 cm3. Grupa LK (n=15): Pacjenci otrzymają ten sam schemat infuzji lidokainy 2%; jak w grupie L plus 0,35 mg/kg ketaminy dożylnie w bolusie, a następnie śródoperacyjny wlew dożylny 0,2 mg/kg/h przy użyciu pompy strzykawkowej o pojemności 50 cm3. Grupa LD (n=15): Pacjenci otrzymają ten sam schemat infuzji lidokainy 2%; jak w grupie L plus 0,5 µg/kg deksmedetomidyny dożylnie w bolusie, a następnie śródoperacyjny wlew dożylny 0,4 µg/kg/h przy użyciu pompy strzykawkowej o pojemności 50 cm3. Podczas wizyty przedoperacyjnej przeprowadzana będzie ocena stanu pacjenta poprzez zebranie wywiadu, badanie kliniczne i rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełny obraz krwi, profil krzepnięcia, oznaczenie mocznika we krwi, stężenie kreatyniny w surowicy, elektrolity w surowicy (sód, potas i wapń), stężenie glukozy we krwi na czczo, badania czynności wątroby i wszelkie inne potrzebne badania.

• Podczas wizyty przedoperacyjnej zostanie pobrana świadoma pisemna zgoda od wszystkich indywidualnych uczestników, którzy zostaną włączeni do tego badania.
• Pacjent zostanie przeszkolony podczas wizyty przedoperacyjnej w skali wizualno-analogowej (VAS) pod kątem bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić.

Przygotowanie przed znieczuleniem i premedykacja:

• Godziny postu (6 godzin w przypadku pokarmów stałych i 2 godziny w przypadku płynów klarownych).
• Profilaktykę zakrzepową (enoksaparyna 40 mg) należy rozpocząć na 12 godzin przed zabiegiem.
• Zostanie wzięty prysznic antyseptyczny.
• Noszone będą elastyczne pończochy.
• Profilaktyka antybiotykowa: pojedyncza dawka ceftriaksonu 2 g dożylnie zostanie podana na 1 godzinę przed nacięciem chirurgicznym, zgodnie z polityką szpitala.

Po przybyciu na salę operacyjną:

• U wszystkich pacjentów zostanie wprowadzona kaniula obwodowa (18G).
• Wszyscy pacjenci będą otrzymywać premedykację dożylnym (IV) midazolamem (0,03 mg.kg-1) na krótko przed znieczuleniem.
• Do pacjenta zostanie podłączony wielokanałowy monitor (Dräger® Infinity vista XL) w celu wyświetlania ciągłego monitorowania elektrokardiograficznego częstości akcji serca (uderzenia/min) i rytmu, nieinwazyjnego ciśnienia tętniczego krwi (NIBP) (mmHg), nasycenia krwi tętniczej tlenem (SpO2%) i końcowo-wydechowy dwutlenek węgla (ETCO2) (mmHg) i temperatura wewnętrzna jamy nosowo-gardłowej (oC).
• Pacjenci z grupy L otrzymają początkowy bolus lidokainy w dawce 1,5 mg/kg przez 10 minut bezpośrednio przed wprowadzeniem znieczulenia ogólnego, a następnie śródoperacyjny wlew lidokainy w dawce 1,5 mg/kg/h za pomocą pompy strzykawkowej o pojemności 50 cm3, który zostanie zatrzymany 30 minut przed końcem chirurgii. Ta sama objętość 0,9% roztworu soli fizjologicznej zostanie podana dożylnie w ciągu 10 minut bezpośrednio przed wprowadzeniem znieczulenia, a następnie zostanie podana śródoperacyjnie za pomocą pompy strzykawkowej o pojemności 50 cm3 z tą samą szybkością do 30 minut przed zakończeniem zabiegu, aby zapewnić oślepienie .
• Pacjenci w grupie LK otrzymają taką samą objętość infuzji lidokainy jak w grupie L oraz bolus 0,35 mg/kg przez 10 minut bezpośrednio przed wprowadzeniem znieczulenia ogólnego, a następnie śródoperacyjny wlew ketaminy w dawce 0,2 mg/kg/h, który zostanie przerwany 30 min przed końcem zabiegu.
• Pacjenci w grupie LD otrzymają taką samą objętość infuzji lidokainy jak w grupie L oraz wlew bolusa 0,5 µg/kg w ciągu 10 minut bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego, ciągły wlew deksmedetomidyny w dawce 0,4 µg/kg/h śródoperacyjnie, który zostanie przerwany 30 min przed końcem zabiegu.

Znieczulenie:

Po podaniu bolusów badanych leków i preoksygenacji przez 3 minuty, w trzech grupach zostanie wprowadzone standardowe znieczulenie propofolem w dawkach zwiększanych do 2 mg/kg do utraty odpowiedzi werbalnej, fentanylem 2 μg/kg i atrakurium 0,5 mg/kg dożylnie w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Znieczulenie będzie utrzymywane przy użyciu 50% mieszaniny gazów tlenowo-powietrznych i izofluranu 1–1,5% MAC, aby utrzymać odpowiednią głębokość znieczulenia. Zmienne hemodynamiczne (np. częstość akcji serca lub ciśnienie krwi) będą utrzymywane w granicach 20% przedoperacyjnych wartości wyjściowych poprzez dostosowanie stężenia izofluranu, a jeśli nie, pacjenci będą leczeni śródoperacyjnie dodatkowymi bolusami fentanylu w dawce 0,5 mcg/kg. Wentylacja mechaniczna zostanie przeprowadzone przy stałej objętości oddechowej wynoszącej 8 ml/kg i częstości oddechów wynoszącej 10–12 cykli/min, aby utrzymać końcowo-wydechowe ciśnienie dwutlenku węgla w zakresie od 35 do 40 mmHg i nasycenie tlenem ≥ 98% przy 50% tlen w powietrzu. W celu utrzymania zwiotczenia mięśni będą podawane dawki przyrostowe atrakurium wynoszące 0,1 mg/kg, zgodnie ze stymulatorem nerwów. We wszystkich grupach, jeśli MAP spadnie poniżej 60 mmHg, zostanie podany bolus efedryny 5 mg dożylnie i bolus płynu, które w razie potrzeby powtórzy się. Jeśli tętno spadnie poniżej 50 uderzeń/min, zostanie podany bolus dożylny w dawce 0,5 mg atropiny. Wszyscy pacjenci otrzymają ścisłą uzupełnianie płynów zgodnie ze standardowymi wytycznymi dotyczącymi podawania płynów podczas znieczulenia.(19)

• Transfuzja krwi będzie brana pod uwagę tylko wtedy, gdy utrata krwi przez pacjenta osiągnie punkt transfuzji, jak pokazano w poniższym równaniu(20), które zostanie określone przed operacją na podstawie początkowego hematokrytu, poprzez oszacowanie objętości krwi, a akceptowalna wartość hematokrytu będzie wynosić 25%
• Utrzymanie normotermii: (temperatura wewnętrzna nie niższa niż 36°C) będzie możliwe poprzez aktywne utrzymywanie za pomocą otulacza i ciepłych płynów dożylnych.
• Cewnik moczowy zostanie wprowadzony w celu monitorowania wydalania moczu.
• Wszystkie zabiegi będą wykonywane przez doświadczonych chirurgów z ponad 5-letnim doświadczeniem klinicznym w operacjach raka miednicy i jamy brzusznej.
• Pacjent, który będzie wymagał okołooperacyjnej transfuzji krwi, zostanie wykluczony z badania i zastąpiony innym pacjentem, aby zachować liczebność każdej grupy (15).
• Po zakończeniu operacji znieczulenie zostanie przerwane; resztkowy blok nerwowo-mięśniowy zostanie odwrócony przez atropinę w dawce 0,02 mg/kg i neostygminę w dawce 0,04 mg/kg. Ekstubację przeprowadza się na jawie, po powrocie odruchów obronnych dróg oddechowych.

Postępowanie pooperacyjne:

• Wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni do oddziału opieki pośredniej i będą pod ścisłą ciągłą obserwacją przez następne 24 godziny przez obserwatorów, którzy nie będą widzieć grup badanych. W trzech grupach w naszym instytucie w leczeniu bólu pooperacyjnego będzie podawany dożylnie paracetamol w dawce 1 g/6 godzin (Perfalgan® 100 ml fiolka UPSA France). W celu łagodzenia bólu pooperacyjnego, jeśli VAS nadal wynosi ≥ 4, zostanie podany dożylny ketorolak w dawce 15 mg/8 godzin, jako pierwszy pooperacyjny doraźny lek przeciwbólowy. Fentanyl 0,5 mcg/kg dożylnie zostanie podany jako drugi pooperacyjny doraźny lek przeciwbólowy, jeśli VAS wyniósł ≥ 4 pomimo podania ketolaku.
• Częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV) będzie oceniana przez pielęgniarkę przez pierwsze 24 godziny i akceptowane będą tylko 2 możliwe odpowiedzi (tak lub nie). Nudności definiuje się jako subiektywne uczucie dyskomfortu związane ze świadomością chęci wymiotowania. Wymioty definiuje się jako gwałtowne wypchnięcie treści żołądkowej przez usta. Doraźny lek przeciwwymiotny ondansetron w dawce 8 mg dożylnie zostanie podany w przypadku utrzymujących się nudności lub częstych epizodów wymiotów, a także zawsze, gdy pacjent zażąda leczenia.
• Uczestnicy badania, w tym pacjenci, anestezjolodzy, chirurdzy i wszyscy zbierający dane, nie będą świadomi obecności leku w każdej strzykawce, a kody główne będą w posiadaniu osoby niebiorącej udziału w obserwacji.