Effetto dell'aggiunta di dexmedetomidina o ketamina all'infusione endovenosa di lidocaina sulle citochine proinfiammatorie negli interventi chirurgici contro il cancro pelvico-addominale.

45 pazienti di sesso femminile di stato fisico I o II dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), di età (40-70) anni, ricoverate presso il dipartimento di ostetricia e ginecologia dell'El Shatby University Hospital e programmate per un intervento chirurgico elettivo per cancro pelvi-addominale. I pazienti verranno assegnati in modo casuale utilizzando una tabella casuale generata dal computer (Graphpad Software, Inc, La Jolla, CA) e un rapporto di assegnazione di 1:1 utilizzando il metodo della busta sigillata in uno dei tre gruppi. La busta verrà aperta da un osservatore non coinvolto nello studio. I pazienti saranno divisi in tre gruppi uguali. Gruppo L (n = 15): i pazienti riceveranno 1,5 mg / kg di lidocaina al 2%; per via endovenosa come dose in bolo, quindi infusione intraoperatoria di 1,5 mg/kg/ora di lidocaina utilizzando una pompa a siringa da 50 cc. Gruppo LK (n = 15): i pazienti riceveranno lo stesso regime di infusione di lidocaina al 2%; come nel gruppo L più 0,35 mg/kg di ketamina per via endovenosa come dose in bolo, seguita da un'infusione endovenosa di 0,2 mg/kg/h utilizzando una pompa a siringa da 50 cc durante l'intervento. Gruppo LD (n = 15): i pazienti riceveranno lo stesso regime di infusione di lidocaina al 2%; come nel gruppo L più 0,5 μg/kg di dexmedetomidina per via endovenosa come dose in bolo, seguita da un'infusione endovenosa di 0,4 μg/kg/h utilizzando una pompa a siringa da 50 cc durante l'intervento. Durante la visita preoperatoria, la valutazione dei pazienti verrà effettuata attraverso un'adeguata anamnesi, esame clinico e indagini di laboratorio di routine tra cui quadro ematico completo, profilo della coagulazione, urea nel sangue, creatinina sierica, elettroliti sierici (sodio, potassio e calcio), glicemia a digiuno, test di funzionalità epatica e qualsiasi altra indagine necessaria.

• Il consenso scritto informato di tutti i singoli partecipanti che saranno inclusi in questo studio verrà raccolto durante la visita preoperatoria.
• Il paziente verrà addestrato durante la visita preoperatoria su una scala analogica visiva (VAS) per il dolore, dove 0 corrisponde a nessun dolore e 10 al peggior dolore immaginabile.

Preparazione pre-anestesia e premedicazione:

• Ore di digiuno (6 ore per i solidi e 2 ore per i liquidi limpidi).
• La profilassi trombotica (enoxaparina 40 mg) verrà iniziata 12 ore prima dell'intervento.
• Verrà effettuata una doccia antisettica.
• Verranno indossate calze elastiche.
• Profilassi antibiotica: verrà somministrata una dose singola di ceftriaxone 2 g per via endovenosa 1 ora prima dell'incisione chirurgica secondo la politica ospedaliera.

All'arrivo in sala operatoria:

• In tutti i pazienti verrà inserita una cannula periferica (18G).
• Tutti i pazienti verranno premedicati con midazolam per via endovenosa (IV) (0,03 mg.kg-1) poco prima dell'anestesia.
• Un monitor multicanale (Dräger® Infinity vista XL) sarà collegato al paziente per visualizzare il monitoraggio elettrocardiografico continuo della frequenza cardiaca (battiti/min) e del ritmo, della pressione arteriosa non invasiva (NIBP) (mmHg), della saturazione arteriosa di ossigeno (SpO2%) e anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) (mmHg) e temperatura interna rinofaringea (oC).
• I pazienti del gruppo L riceveranno un bolo iniziale di lidocaina 1,5 mg/kg nell'arco di 10 minuti immediatamente prima dell'induzione dell'anestesia generale, quindi un'infusione di lidocaina 1,5 mg/kg/ora in una pompa a siringa da 50 cc durante l'intervento che verrà interrotta 30 minuti prima della fine di chirurgia. Lo stesso volume di soluzione salina normale allo 0,9% verrà somministrato per via endovenosa nell'arco di 10 minuti immediatamente prima dell'induzione dell'anestesia, quindi verrà infuso intraoperatoriamente utilizzando una pompa a siringa da 50 cc alla stessa velocità fino a 30 minuti prima della fine della procedura per garantire l'occultamento .
• I pazienti del gruppo LK riceveranno lo stesso volume di infusione di lidocaina del gruppo L e 0,35 mg/kg in bolo nell'arco di 10 minuti immediatamente prima dell'induzione dell'anestesia generale, seguiti da un'infusione di 0,2 mg/kg/h di ketamina durante l'intervento che verrà interrotta 30 min prima della fine dell'intervento.
• I pazienti del gruppo LD riceveranno lo stesso volume di infusione di lidocaina del gruppo L e un'infusione in bolo di 0,5 μg/kg nell'arco di 10 minuti immediatamente prima dell'induzione dell'anestesia generale, un'infusione continua di 0,4 μg/kg/h di dexmedetomidina durante l'intervento che verrà interrotta 30 min prima della fine dell'intervento.

Anestesia:

Dopo aver somministrato dosi in bolo dei farmaci studiati e preossigenazione per 3 minuti, nei tre gruppi verrà indotta l'anestesia standard con propofol in incrementi fino a 2 mg/kg fino alla perdita della risposta verbale, fentanil 2μg/kg e atracurio 0,5 mg/kg per via endovenosa. per facilitare l’intubazione tracheale. L'anestesia sarà mantenuta con una miscela di ossigeno-aria e gas al 50% e isoflurano 1-1,5% MAC per mantenere un'adeguata profondità dell'anestesia. Le variabili emodinamiche (ad es. frequenza cardiaca o pressione sanguigna) verranno mantenute entro il 20% dei valori basali preoperatori aggiustando la concertazione dell'isoflurano e, in caso contrario, i pazienti verranno trattati con boli aggiuntivi di fentanil 0,5 mcg/kg durante l'intervento secondo necessità. Ventilazione meccanica sarà eseguito con un volume corrente costante di 8 ml/kg e una frequenza respiratoria compresa tra 10 e 12 cicli/min per mantenere la tensione di anidride carbonica di fine espirazione tra 35 e 40 mmHg e una saturazione di ossigeno ≥ 98% con 50% ossigeno nell'aria. Verranno somministrate dosi incrementali di atracurio 0,1 mg/kg per mantenere il rilassamento muscolare in base allo stimolatore nervoso. In tutti i gruppi, se la MAP scende al di sotto di 60 mmHg, verranno somministrati un bolo IV di efedrina da 5 mg e un bolo fluido che verranno ripetuti se necessario. Se la frequenza cardiaca diminuisce a meno di 50 battiti/min verrà somministrato un bolo EV di 0,5 mg di atropina. Tutti i pazienti riceveranno una rigorosa sostituzione dei liquidi secondo le linee guida standard sulla somministrazione dei liquidi durante l'anestesia.(19)

• La trasfusione di sangue verrà presa in considerazione solo quando la perdita di sangue del paziente avrà raggiunto il punto di trasfusione come illustrato nella seguente equazione,(20) che sarà determinata prima dell'intervento dall'ematocrito iniziale, stimando il volume del sangue e il valore di ematocrito accettabile sarà del 25%
• Mantenere la normotermia: (temperatura interna non inferiore a 36°C) verrà effettuata mantenendola attivamente utilizzando il Bair Hugger e fluidi endovenosi caldi.
• Verrà inserito un catetere urinario per il monitoraggio della produzione di urina.
• Tutte le procedure saranno eseguite da chirurghi esperti con un'esperienza clinica di oltre 5 anni nella chirurgia del cancro pelvi-addominale.
• Il paziente che necessiterà di una trasfusione di sangue perioperatoria sarà escluso dallo studio e sarà sostituito da un altro paziente per mantenere il numero di ciascun gruppo (15).
• Al termine dell'intervento l'anestesia verrà sospesa; il blocco neuromuscolare residuo sarà invertito con atropina 0,02 mg/kg e neostigmina 0,04 mg/kg. L'estubazione verrà eseguita da svegli dopo il ritorno dei riflessi protettivi delle vie aeree.

Gestione postoperatoria:

• Tutti i pazienti verranno trasferiti all'unità di terapia intermedia e saranno attentamente monitorati continuamente per le prossime 24 ore da osservatori che saranno in cieco rispetto ai gruppi di studio. Nei tre gruppi, verrà somministrato paracetamolo per via endovenosa 1 g/6 ore (Perfalgan® flacone da 100 ml UPSA France) per il dolore postoperatorio come standard nel nostro istituto. Verrà somministrato ketorolac per via endovenosa 15 mg/8 ore per alleviare il dolore postoperatorio se la VAS è ancora ≥ 4 come primo analgesico di salvataggio postoperatorio. Fentanil 0,5 mcg/kg IV verrà somministrato come secondo analgesico di salvataggio postoperatorio se la VAS era ≥ 4 nonostante la somministrazione di ketolac.
• L'incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV) sarà valutata da un infermiere per le prime 24 ore e saranno accettate solo 2 possibili risposte (sì o no). La nausea è definita come sensazione soggettiva di disagio associata alla consapevolezza del bisogno di vomitare. Il vomito è definito come un'espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca. Verrà somministrato ondansetron antiemetico di salvataggio da 8 mg per via endovenosa se il paziente presenta nausea persistente o più di un singolo episodio di vomito o ogni volta che i pazienti richiedono farmaci.
• I partecipanti allo studio, inclusi i pazienti, gli anestesisti, i chirurghi e tutti gli addetti alla raccolta dati, non saranno a conoscenza del farmaco contenuto in ciascuna siringa e i codici principali saranno detenuti da una persona che non partecipa all'osservazione.