Vliv intraartikulárních a periartikulárních injekcí PRP u chronické osteoartrózy kolenního kloubu na bolest, funkci, aktivity denního života, tloušťku mediálního kolaterálního vazu a femorální chrupavky (PRP-KOA)

Osteoartritida (OA) zahrnuje erozi kloubní chrupavky, tvorbu osteofytů, subchondrální sklerózu, stejně jako biochemické, morfologické a zánětlivé změny v synoviální membráně a kloubním pouzdru, což nakonec vede k bolesti, ztuhlosti, otoku a ztrátě normální kloubní funkce v kloubu (1).

Osteoartritida je celosvětově nejčastější kloubní onemocnění a nejčastější příčina fyzického postižení. Osteoartritida je jednou z nemocí s nejvyšší prevalencí, která postihuje odhadem 300 milionů lidí na celém světě. Je to nejčastější forma artritidy a je také kriticky důležitá z hlediska národní zdravotní politiky, protože je hlavní příčinou postižení u dospělých. Osteoartritida nejčastěji postihuje kolenní, kyčelní a klouby rukou, přičemž kolenní kloub je nejčastěji postižen (2).

Za fyziologických podmínek existuje kritická rovnováha mezi anabolismem a katabolismem matrixových molekul v kloubní chrupavce. Tato rovnováha je stanovena odpovědí chondrocytů na různé chemické a mechanické podněty. V patogenezi osteoartritidy hraje roli narušení této rovnováhy ve prospěch katabolismu. Bylo však zjištěno, že patogeneze onemocnění je založena na dynamickém procesu, který zahrnuje nejen degeneraci chrupavky, ale také kost, synoviální membránu a další kloubní struktury, přičemž roli hrají různé cytokiny, zánětlivé mediátory a enzymy. Matrixové metaloproteinázy (MMP) (zejména MMP-13), interleukin (IL)-1/6/8, určité adipokiny (adiponektin, leptin, rezistin), vápenaté krystaly akumulující se v kloubu a mnoho dalších mediátorů byly zapojeny do etiopatogeneze osteoartritidy (1, 9, 10, 11).

Rizikové faktory pro osteoartritidu zahrnují pokročilý věk, ženské pohlaví, obezitu, zvýšenou hustotu kostních minerálů, trauma, nadměrnou fyzickou aktivitu, pracovní faktory, poruchy postavení kloubů, laxitu vazů, ztrátu propriocepce, svalovou slabost a kouření (1, 12).

Klinický obraz pacientů s diagnózou osteoartritidy může zahrnovat kloubní bolest, otok, ztuhlost kloubů, funkční poruchu, slabost, deformity, krepitus a nestabilitu. Bolest je nejčastějším a nejdůležitějším příznakem u kolenní osteoartritidy. Pacienti mohou také vykazovat příznaky a nálezy jako výpotek v koleni, svalovou atrofii a varózní deformitu. Zpočátku pacienti pociťují bolest, která se zvyšuje s pohybem a snižuje s klidem, ale v průběhu času se bolest stává trvalou. Pacienti s osteoartritidou často kvůli bolesti, která se obvykle šíří po celém kloubu, vyhýbají pohybu. To vede k omezením v každodenních životech a progresivní funkční ztrátě u jednotlivců (1, 13,14).

Mezi radiologickými zobrazovacími technikami používanými pro osteoartritidu jsou nejcennější přímé rentgenové snímky. Přímé rentgenové snímky pacientů s osteoartritidou mohou odhalit asymetrické zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty, sklerózu subchondrální kosti, subchondrální cysty, kloubní myši a subluxace (15). Ultrazvuk (USG) je vysoce cenný u pacientů s osteoartritidou pro detekci synoviálního výpotku, měření tloušťky chrupavky, zobrazení okolních měkkých tkání a vedení kloubních injekcí (16). Kromě těchto metod lze v radiologickém zobrazování pro osteoartritidu použít také magnetickou rezonanci (MRI), počítačovou tomografii (CT), scintigrafii a artroskopické techniky. Pro diagnózu osteoartritidy neexistuje žádný specifický laboratorní test. Diagnóza osteoartritidy se stanoví vyhodnocením klinických nálezů a zobrazovacích metod společně. Diagnostická kritéria vyvinutá Americkou vysokou školou revmatologie (ACR) také pomáhají klinikům v diagnostickém procesu (11, 17, 18).

Osteoartritida se dělí do dvou skupin: primární a sekundární osteoartritida. Primární osteoartritida se dále dělí na dva různé typy: lokalizovanou a generalizovanou. Sekundární osteoartritida se naopak může vyvinout z mnoha různých důvodů, jako jsou posttraumatické, vrozené, vývojové, endokrinní a metabolické choroby. Existují také klasifikace založené na postižené oblasti; lze ji klasifikovat jako OA rukou, OA kolene, OA kyčle a OA páteře.

Léčebné metody pro kolenní osteoartritidu se dělí do dvou kategorií: farmakologické a nefarmakologické léčebné metody. Nefarmakologické léčebné metody pro osteoartritidu zahrnují edukaci pacientů o osteoartritidě a pomoc s hubnutím a dosažením ideální hmotnosti, změny životního stylu, ortézy, pomůcky pro chůzi, cvičení, fyzioterapeutické prostředky, manuální terapie, akupunkturu a metody kineziologického tapingu. Farmakologické léčebné metody zahrnují acetaminofen, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), duloxetin, kapsaicin, opioidní analgetika, nutriční doplňky, glukosamin, chondroitin sulfát, diacerein, intraartikulární injekce (kortikosteroidy, kyselina hyaluronová, plazma bohatá na trombocyty (Platelet Rich Plasma-PRP), ozon, mezenchymální kmenové buňky) jsou k dispozici. U některých pacientů mohou být také použity chirurgické léčebné metody ve spolupráci mezi pacientem a lékařem s ohledem na aktuální stav pacienta a komorbidity. Předpokládá se, že injekční léčby aplikované na postižený kloub mohou být vhodnou léčebnou možností pro pacienty s osteoartritidou, u kterých již lékařská léčba není účinná na požadované úrovni, kteří netolerují farmakologickou perorální léčbu, nebo u kterých je třeba zabránit nebo oddálit chirurgickou léčbu (19).

PRP, jak ji definoval Whitman v roce 1997, je plazma získaná centrifugací plné krve a obsahující koncentrace trombocytů vyšší než prahová hodnota (20). Ačkoli se tato hodnota liší mezi různými zdroji, obecně se přijímá, že je čtyřikrát vyšší (21). Primárním účelem použití PRP je usnadnit uvolnění obsahu alfa a hustých granulí v trombocytech. Alfa granuly obsahují koagulační proteiny, integrální membránové proteiny, chemokiny, adhezní proteiny, růstové faktory (Transforming Growth Factor Beta (TGF-b) a Platelet-Derived Growth Factor (PDGF), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Hepatocyte Growth Factor a Fibroblast Growth Factor (FGF), stejně jako proangiogenní a antiangiogenní proteiny (22). Husté granuly obsahují kationty, fosfáty, bioaktivní aminy a nukleotidy (23). Bylo prokázáno, že různé růstové faktory uvolněné PRP podporují hojení buněk, stimulují buněčnou proliferaci a angiogenezi a způsobují pokles exprese a aktivity enzymů zapojených do zánětlivých procesů (24). Dále má PRP pozitivní účinek na chondrogenezi a proliferaci mezenchymálních kmenových buněk tím, že zlepšuje metabolické nebo anabolické funkce poškozených struktur a způsobuje regenerační odpověď (25). U osteoartritidy bylo prokázáno, že PRP terapie snižuje MMP-13, která je zodpovědná za patogenezi, zvyšuje expresi Hyaluronan Syntházy -2 (HAS-2) v synoviocytech, endogenní produkci kyseliny hyaluronové, produkci kolagenu typu II a proteoglykanů a osteochondrogenní diferenciaci, stejně jako pokles katabolismu chrupavky a zvýšení anabolismu prostřednictvím různých mechanismů (26, 27).

S schválením FDA (Food and Drug Administration) v roce 2012 se PRP široce používá u mnoha muskuloskeletálních problémů. Navíc kromě vedlejších účinků, které mohou být viděny u všech intraartikulárních injekcí, jako je bolest/krvácení, citlivost, otok a modřiny v místě vpichu, nebyly s použitím PRP hlášeny žádné další vedlejší účinky. Z tohoto důvodu je PRP účinná a bezpečná léčebná metoda pro kolenní OA.

Přehled literatury o kolenní osteoartritidě ukazuje, že intraartikulární PRP injekce jsou účinnější než jiné intraartikulární injekce, jako je fyziologický roztok placebo, kyselina hyaluronová, ozon a steroidní injekce, z hlediska úlevy od bolesti a funkčního zlepšení hlášeného pacientem při sledování po 3, 6 a 12 měsících (28). Opět v literatuře neexistuje jasný konsensus ohledně počtu a frekvence PRP injekcí. Nedávný systematický přehled ukázal, že tři dávky PRP pro kolenní osteoartritidu byly účinnější než jedna dávka v úlevě od bolesti až 1 rok po podání. Z hlediska nežádoucích událostí neprokázaly tři dávky léčby významný rozdíl v bezpečnosti ve srovnání s jednou dávkou (29).

Očekávané přínosy a rizika studie:

Přehled literatury ukazuje, že téměř všechny aplikace PRP pro kolenní osteoartritidu dosud hodnotily účinnost intraartikulárních PRP aplikací. S ohledem na to, že kolenní osteoartritida je komplexní onemocnění spojené nejen se zánětem a degenerací intraartikulární chrupavky, kosti a synoviálních struktur, ale také je komplexní onemocnění, které je také spojeno s extraartikulárními kolenními strukturami, jako jsou ruptury vazů, laxita a edém. Proto by se mělo uvažovat, že samotný intraartikulární PRP přístup může vést k zanedbání dysfunkce extraartikulární tkáně a intervencí, které by mohly být aplikovány na extraartikulární struktury. Studie na toto téma hlásila počáteční pozitivní výsledky z hlediska snížení bolesti, funkčního zlepšení a zvýšení kvality života u pacientů s kombinací simultánních intraartikulárních a extraartikulárních injekcí (30).

Naše plánovaný výzkum se liší od jiných studií v literatuře tím, že zahrnuje kontrolní skupinu stejně jako pacientskou skupinu, zahrnuje větší skupiny, plánuje 3 sezení PRP injekcí, vyhýbá se použití lokálních anestetik, která by mohla změnit účinnost PRP, a má za cíl zvýšit účinnost PRP použitím aktivátoru před aplikací PRP. Ačkoli se PRP často aplikuje na šlachy, vazy, intraartikulární a periartikulární oblasti v naší nemocnici a rutinní praxi, s ohledem na to, že v literatuře existuje pouze jedna studie o použití periartikulární PRP v léčbě kolenní osteoartritidy, skutečnost, že v naší studii budou provedeny jak intraartikulární, tak periartikulární PRP aplikace na kolenní kloub, zvyšuje její význam. Na rozdíl od jiných studií v literatuře bude měření změny tloušťky mediálního kolaterálního vazu (MCL) po periartikulární PRP injekci do MCL také přispívat k literatuře.

Typ, rozsah a design plánované studie:

Tato studie je navržena jako prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie. Celkem 42 pacientů ve věku 40-65 let, kteří navštěvují ambulantní kliniky Fyzikální terapie a rehabilitace v Ankarské nemocnici Bilkent City po dobu nejméně 3 měsíců s obtížemi mediální bolesti kolena a kteří byli diagnostikováni s Chronickou kolenní osteoartritidou podle ACR kritérií a mají radiologickou osteoartritidu stupně 2 a 3 podle Kellgren-Lawrence, budou zahrnuti jako účastníci. U všech zahrnutých pacientů budou získány podrobné anamnézy a budou provedena fyzikální vyšetření. Pacienti s fyzikálními vyšetřovacími nálezy naznačujícími poškození patelárního retinakula, menisku nebo křížových vazů nebudou do studie zahrnuti. Socio-demografické charakteristiky pacientů (věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI), úroveň vzdělání) budou zaznamenány. Existujících 42 pacientů bude přiřazeno do 3 skupin, s 14 pacienty v každé skupině, pomocí metody zapečetěných obálek. Pacienti ve skupině 1 budou dostávat pouze konzervativní léčbu (cvičení, změny životního stylu, dieta atd.); pacienti ve skupině 2 budou dostávat konzervativní léčbu plus intraartikulární PRP injekci; a pacienti ve skupině 3 budou dostávat konzervativní léčbu plus intraartikulární a periartikulární PRP injekci. Periartikulární injekce budou podávány do oblastí origa a inzerce MCL, stejně jako do oblasti inzerce šlach pes anserinus. Nefarmakologické léčebné metody pro chronickou kolenní osteoartritidu zahrnují edukaci pacientů o osteoartritidě a zajištění, aby zhubli a dosáhli své ideální hmotnosti, změny životního stylu, ortézy, pomůcky pro chůzi a cvičení. Proto bude každé skupině podána konzervativní léčba a kontrolní skupina nebude ochuzena o žádnou léčbu.

Při zkoumání parametrů, které budou použity při hodnocení pacientů účastnících se studie, je Vizuální analogová škála (VAS) škála přijímaná ve světové literatuře pro převod některých hodnot, které nelze měřit numericky, do numerické podoby. Dva konce 100 mm čáry jsou označeny dvěma extrémy parametru, který má být hodnocen (žádná bolest vůbec-velmi silná bolest), a pacient je požádán, aby označil, kde na této čáře se jeho stav nachází. Délka vzdálenosti od bodu, kde není bolest, k bodu označenému pacientem, udává úroveň bolesti pacienta. Je to bezpečné, snadno použitelné a platné měřítko pro určení intenzity bolesti (31,32). Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) je široce používaný, platný a spolehlivý index specifický pro OA pro hodnocení postižení u pacientů s OA (33). Je to hodnoticí formulář skládající se ze tří podskupin: bolest (5 položek), ztuhlost (2 položky) a fyzická funkce (17 položek), s položkami na Likertově škále skórovanými od 0 do 4 podle úrovně obtížnosti. Skóre pro každou sekci se počítá samostatně, což dává celkové skóre v rozmezí od 0 do 100. Vysoká skóre naznačují zvýšení bolesti a ztuhlosti a zhoršení fyzické funkce (34-36). Jeho turecká validace byla provedena Tüzünem a kolegy (37). SF-36 (Short Form-36): Měřítko, které hodnotí celkový zdravotní stav pacientů na individuální bázi a je široce používáno při hodnocení kvality života, s prokázanou platností a spolehlivostí v turečtině. (38) Škála, která má 8 podškál (fyzická funkce/omezení fyzické role/bolest těla/celkové zdraví/vitalita/sociální fungování/emocionální fungování/psychologické fungování) a 36 položek. Skóre se počítají samostatně pro každou položku, v rozmezí od 0 do 100. Vysoké skóre naznačuje lepší kvalitu života, zatímco nízké skóre naznačuje špatnou kvalitu života (39,40).

Bolestný stav pacientů před léčbou bude hodnocen a zaznamenán samostatně pro klid a pohyb pomocí skóre VAS (vizuální analogové škály); index osteoartritidy pomocí skóre WOMAC; a kvalita života pomocí krátké formy SF-36. Navíc budou provedena předléčebná ultrazvuková měření pacientů, včetně měření tloušťky MCL (ve dvou bodech 1 cm od kloubní linie na femuru a tibii) a měření tloušťky distální femorální chrupavky, která je považována za důležitý nástroj v diagnostice a sledování osteoartritidy (ve třech bodech: laterální femorální kondyl, femorální interkondylární oblast a mediální femorální kondyl) budou provedena a zaznamenána.

V této studii bude použit kit 'CellPhi PRP CP20' pro zajištění sterilních podmínek a standardizace. V souladu s pokyny výrobce bude periferní žilní krev pomalu odebrána do 20 ml antikoagulačních stříkaček pomocí jehly >18 Gauge, aby se zabránilo poškození trombocytů. (Podle doporučení výrobce bude 1,8 ml antikoagulantu citrátu sodného a 16,2 ml periferní žilní krve odebráno do 20 ml stříkačky), poté přeneseno do PRP kitu sterilním způsobem, centrifugováno a připraveno za sterilních podmínek. V souladu s doporučeními výrobce bude PRP aktivována pomocí fotoaktivace poskytnuté výrobcem pro zvýšení uvolnění GF (Růstových faktorů) před injekcí a pro zvýšení účinnosti PRP. Následně pacienti, kteří podepsali informovaný souhlas, dostanou intraartikulární a jak intraartikulární, tak extraartikulární PRP injekce do určených oblastí podle rozdělení skupin (1 kit bude použit ve skupině intraartikulární injekce a 2 kity budou použity ve skupině intraartikulární a periartikulární injekce). Z 1 kitu bude získáno přibližně 2 ml PRP a 2 ml PRP bude injikováno intraartikulárně do skupiny intraartikulární injekce a 2 ml PRP bude injikováno intraartikulárně do skupiny intraartikulární a periartikulární injekce, stejně jako do oblastí origa a inzerce MCL a oblasti inzerce šlach pes anserinus za sterilních podmínek. Po zákroku budou pacienti sledováni v nemocničním prostředí po určitou dobu kvůli možným vedlejším účinkům. Pacienti budou požádáni, aby zaznamenali jakékoli možné vedlejší účinky doma. Aby se zabránilo ovlivnění mechanismu účinku PRP po injekci a v bolestivých situacích, nebude povoleno perorální užívání NSAID. Lokální analgetika budou podávána v případě potřeby a pacienti budou požádáni, aby zaznamenali jejich užívání. Bude doporučeno teplé/horké aplikace, aby se zabránilo ovlivnění zánětlivých reakcí. Celkem 3 injekce budou opakovány v týdenních intervalech pro injekční skupiny, jak je popsáno výše. Injekce vedené ultrazvukem budou podávány jedním lékařem Fyzikální medicíny a rehabilitace. Po dokončení léčebného procesu s celkem třemi injekcemi podanými v týdenních intervalech budou pacienti znovu vyhodnoceni a zaznamenáni dvakrát více s skóre VAS, WOMAC, SF-36, tloušťkou femorální chrupavky a tloušťkou MCL jeden týden po ukončení léčby a tři měsíce po ukončení léčby. Všem pacientským skupinám budou podány cviky na rozsah pohybu kloubů, přímé zvedání nohy ve čtyřech směrech a izometrické posilovací a protahovací cviky pro svalové skupiny kvadricepsů a hamstringů dvakrát denně s 10 opakováními každý během léčebného procesu (do dokončení tří injekcí) a bude jim doporučeno pokračovat v těchto cvicích během tohoto procesu.

Vyšetření, injekce, informační sezení a hodnoticí měření pro pacienty budou prováděny výzkumníky během poledních přestávek bez jakýchkoli omezení času, který věnujeme jiným pacientům.

Počet pacientů, kteří budou do studie zahrnuti, počet dobrovolníků, jejich charakteristiky a výběrová kritéria (věkové rozsahy, pohlaví atd.):

Účastníci budou rekrutováni z ambulantních klinik Fyzikální terapie a rehabilitace v Ankarské nemocnici Bilkent City, kteří navštěvují po dobu nejméně 3 měsíců s obtížemi mediální bolesti kolena a kteří byli diagnostikováni s Chronickou kolenní osteoartritidou podle ACR kritérií. Celkem 42 pacientů ve věku 40-65 let, bez ohledu na pohlaví, s radiologickou osteoartritidou stupně 2 a 3 podle Kellgren-Lawrence, bude zahrnuto.

Parametry, které budou zkoumány Celkem 42 pacientů ve věku 40-65 let, bez ohledu na pohlaví, kteří navštěvují ambulantní kliniky Fyzikální terapie a rehabilitace v Ankarské nemocnici Bilkent City po dobu nejméně 3 měsíců s obtížemi mediální bolesti kolena a kteří byli diagnostikováni s Chronickou kolenní osteoartritidou podle ACR kritérií, Socio-demografické charakteristiky (věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI), úroveň vzdělání) a radiologické stupně osteoartritidy 2 a 3 podle Kellgren-Lawrence celkem 42 pacientů ve věku 40-65 let s radiologickou osteoartritidou budou zaznamenány.

Při pohledu na parametry, které budou použity při hodnocení pacientů účastnících se studie; Vizuální analogová škála (VAS); Je to škála přijímaná ve světové literatuře používaná k převodu některých hodnot, které nelze měřit numericky, na numerické hodnoty. Dva konce 100 mm čáry jsou označeny dvěma extrémy parametru, který má být hodnocen (žádná bolest vůbec-velmi silná bolest), a pacient je požádán, aby označil, kde na této čáře se jeho stav nachází. Vzdálenost od bodu, kde není bolest, k bodu označenému pacientem, udává úroveň bolesti pacienta. Je to bezpečné, snadno použitelné a platné měřítko pro určení intenzity bolesti (31,32).

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC); Je to široce používaný, platný a spolehlivý index specifický pro OA pro hodnocení postižení u pacientů s OA (33). Je to hodnoticí formulář skládající se ze tří podskupin: bolest (5 položek), ztuhlost (2 položky) a fyzická funkce (17 položek), s položkami na Likertově škále skórovanými od 0 do 4 podle úrovně obtížnosti. Skóre pro každou sekci se počítá samostatně, což dává celkové skóre v rozmezí od 0 do 100. Vysoká skóre naznačují zvýšení bolesti a ztuhlosti a zhoršení fyzické funkce (34-36). Jeho turecká validace byla provedena Tüzünem a kolegy (37).

SF-36 (Short Form-36): Měřítko, které hodnotí celkový zdravotní stav pacientů na individuální bázi a je široce používáno při hodnocení kvality života, s prokázanou platností a spolehlivostí v turečtině. (38) Škála, která má 8 podnadpisů (fyzická funkce/obtížnost fyzické role/bolest těla/celkové zdraví/vitalita/sociální funkce/emocionální funkce/psychologická funkce) a 36 položek, je skórována od 0 do 100 sečtením skóre pro každou položku samostatně. Vysoké skóre naznačuje lepší kvalitu života, zatímco nízké skóre naznačuje špatnou kvalitu života (39,40).

Bolestný stav pacientů před léčbou bude hodnocen a zaznamenán samostatně pro klid a pohyb pomocí skóre VAS (vizuální analogové škály); index osteoartritidy pomocí skóre WOMAC; a kvalita života pomocí krátké formy SF-36. Navíc budou provedena předléčebná ultrazvuková měření pacientů, včetně měření tloušťky MCL (ve dvou bodech 1 cm od kloubní linie na femuru a tibii) a měření tloušťky distální femorální chrupavky, která je považována za důležitý nástroj v diagnostice a sledování osteoartritidy (ve třech bodech: laterální femorální kondyl, femorální interkondylární oblast a mediální femorální kondyl) budou provedena a zaznamenána.

Kde a kým budou parametry vyšetřovány:

Budou vyšetřovány Dr. Eshabem Rıdvanem ÇELİKEM na ambulantních klinikách a odděleních Ankarské nemocnice Fyzikální terapie a rehabilitace.

Které z parametrů, které budou použity ve studii, jsou rutinní pro tuto skupinu onemocnění a které jsou specifické pro studii:

Rutinní:

• Socio-demografické charakteristiky účastníků (věk, pohlaví, rodinný stav, úroveň vzdělání, výška, hmotnost, index tělesné hmotnosti, komorbidity)

Specifické pro výzkum:

• Skóre bolesti v klidu/při pohybu pomocí Vizuální analogové škály (VAS)
• Skóre indexu osteoartritidy pomocí WOMAC
• Skóre škály kvality života pomocí krátké formy SF-36 (Short Form - 36)
• Měření tloušťky MCL (Mediálního kolaterálního vazu) ve 2 bodech pomocí ultrazvuku
• Měření tloušťky distální femorální chrupavky ve 3 bodech pomocí ultrazvuku

Statistické metody, které budou použity při hodnocení dat získaných jako výsledek studie:

Studie Ching-Jen Wanga a kol. hodnotící krátkodobé klinické výsledky intraartikulárních PRP injekcí u časné kolenní osteoartritidy byla použita k určení vhodné velikosti vzorku (41). Podle toho byl v výpočtu velikosti vzorku nastaven alfa chybový okraj na 0,05 a beta na 0,20, s 80% silou, a počet jedinců, kteří budou do studie zahrnuti, byl stanoven na alespoň 14 pro každou skupinu, celkem 42.

Analýza dat bude provedena pomocí programu SPSS 27.0 a bude provedena na 95% hladině spolehlivosti. Pro měření budou poskytnuty statistiky průměru, směrodatné odchylky, minima, maxima a mediánu. Neparametrické testy budou použity, protože v každé skupině je méně než 30 pacientů. Kruskal-Wallisův test bude použit k porovnání měření mezi skupinami ve studii a Mann-Whitneyův U test bude použit pro párová porovnání významných výsledků. Friedmanův test bude použit k porovnání měření v rámci skupin a Wilcoxonův test bude použit pro párová porovnání významných výsledků. Vztahy mezi změnami v hodnocených škálách a měřeních budou zkoumány pomocí Pearsonovy korelační analýzy.