Effekten af intraartikulære og periartikulære PRP-injektioner i kronisk knæartrose på smerte, funktion, daglige aktiviteter, medialt kollateralligament og tykkelse af femoralbrusk (PRP-KOA)

Artrose (OA) involverer erosion af ledbrusk, osteofydannelse, subchondral sklerose samt biokemiske, morfologiske og inflammatoriske forandringer i synovialmembranen og ledkapslen, hvilket i sidste ende fører til smerter, stivhed, hævelse og tab af normal ledfunktion i leddet (1).

Artrose er den mest almindelige ledsygdom i verden og den hyppigste årsag til fysisk funktionsnedsættelse. Artrose er en af de sygdomme med den højeste prævalens, som berører anslået 300 millioner mennesker på verdensplan. Det er den mest almindelige form for arthritis og er også afgørende vigtig i forhold til nationale sundhedspolitikker, da det er en førende årsag til funktionsnedsættelse hos voksne. Artrose påvirker hyppigst knæ-, hofte- og håndled, hvor knæleddet er det hyppigst berørte (2).

Under fysiologiske forhold er der en kritisk balance mellem anabolisme og katabolisme af matrixmolekyler i ledbrusket. Denne balance etableres ved chondrocyternes reaktion på forskellige kemiske og mekaniske stimuli. I patogenesen af artrose spiller forstyrrelsen af denne balance til fordel for katabolisme en rolle. Det er dog forstået, at sygdommens patogenese er baseret på en dynamisk proces, der involverer ikke kun bruskdegeneration, men også knogle, synovium og andre ledstrukturer, hvor forskellige cytokiner, inflammatoriske mediatorer og enzymer spiller en rolle. Matrixmetalloproteinaser (MMP'er) (især MMP-13), interleukin (IL)-1/6/8, visse adipokiner (adiponektin, leptin, resistin), kalkkrystaller, der akkumuleres i leddet, og mange andre mediatorer er blevet implikeret i etiopatogenesen af artrose (1, 9, 10, 11).

Risikofaktorer for artrose inkluderer fremskreden alder, kvindeligt køn, overvægt, forøget knoglemineraldensitet, traumer, overdreven fysisk aktivitet, erhvervsmæssige faktorer, ledjusteringsforstyrrelser, ligamentlaxitet, tab af proprioception, muskelsvaghed og rygning (1, 12).

Den kliniske præsentation af patienter diagnosticeret med artrose kan omfatte ledsmerter, hævelse, ledstivhed, funktionel nedsættelse, svaghed, deformationer, krepitation og ustabilitet. Smerte er det mest almindelige og vigtige symptom ved knæartrose. Patienter kan også præsentere med symptomer og fund som udsivning i knæet, muskelatrofi og varusdeformitet. Oprindeligt oplever patienter smerter, der øges med bevægelse og aftager med hvile, men med tiden bliver smerten konstant. Artrosepatienter undgår ofte bevægelse på grund af smerter, der normalt spreder sig i hele leddet. Dette fører til begrænsninger i daglige aktiviteter og progressiv funktionstab hos enkeltpersoner (1, 13,14).

Blandt de radiologiske billeddannende teknikker, der bruges til artrose, er direkte røntgenbilleder de mest værdifulde. Direkte røntgenbilleder af artrosepatienter kan afsløre asymmetrisk indsnævring af ledrummet, osteofyter, sklerose af den subchondrale knogle, subchondrale cyster, ledmus og subluxationer (15). Ultralydsskanning (USG) er meget værdifuld hos artrosepatienter til at påvise synovial effusion, måle brusktykkelse, billeddanne omgivende bløddele og guide ledinjektioner (16). Ud over disse kan magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), computertomografi (CT), scintigrafi og artroskopiske teknikker også bruges i radiologisk billeddannelse til artrose. Der er ingen specifik laboratorieprøve til diagnostik af artrose. Diagnosen af artrose stilles ved at evaluere kliniske fund og billeddannende metoder sammen. De diagnostiske kriterier udviklet af American College of Rheumatology (ACR) hjælper også klinikere i den diagnostiske proces (11, 17, 18).

Artrose er opdelt i to grupper: primær og sekundær artrose. Primær artrose er yderligere opdelt i to forskellige typer: lokaliseret og generaliseret. Sekundær artrose kan derimod udvikle sig af mange forskellige årsager, såsom post-traumatisk, medfødt, udviklingsmæssig, endokrin og metabolske sygdomme. Der er også klassifikationer baseret på det berørte område; det kan klassificeres som hånd-OA, knæ-OA, hofte-OA og rygrads-OA.

Behandlingsmetoder for knæartrose er opdelt i to kategorier: farmakologiske og ikke-farmakologiske behandlingsmetoder. Ikke-farmakologiske behandlingsmetoder for artrose inkluderer at uddanne patienter om artrose og hjælpe dem med at tabe sig og nå deres idealvægt, livsstilsændringer, ortotik, ganghjælpemidler, motion, fysioterapeutiske midler, manuelle terapier, akupunktur og kinesiologisk tapingmetoder. Farmakologiske behandlingsmetoder inkluderer acetaminofen, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), duloxetin, capsaicin, opioidanalgetika, kosttilskud, glucosamin, chondroitinsulfat, diacerein, intra-artikulære injektioner (kortikosteroider, hyaluronsyre, pladerig plasma (Platelet Rich Plasma-PRP), ozon, mesenkymale stamceller) er tilgængelige. Hos nogle patienter kan kirurgiske behandlingsmetoder også bruges i samarbejde mellem patient og læge, under hensyntagen til patientens nuværende tilstand og komorbiditeter. Det menes, at injektionsbehandlinger anvendt på det berørte led kan være en passende behandlingsmulighed for patienter med artrose, hos hvem medicinsk behandling ikke længere er effektiv på det ønskede niveau, som ikke kan tolerere farmakologisk oral behandling, eller hos hvem kirurgisk behandling skal forhindres eller forsinkes (19).

PRP, som defineret af Whitman i 1997, er plasma opnået ved centrifugering af fuldblod og indeholdende pladekoncentrationer højere end tærskelværdien (20). Selvom denne værdi varierer mellem forskellige kilder, er det almindeligt accepteret at være fire gange højere (21). Det primære formål med at bruge PRP er at lette frigivelsen af indholdet af alfa- og tætte granuler i blodplader. Alfa-granuler indeholder koagulationsproteiner, integrale membranproteiner, kemokiner, adhesionsproteiner, vækstfaktorer (Transformerende Vækstfaktor Beta (TGF-b) og Pladederiveret Vækstfaktor (PDGF), Vaskulær Endotelial Vækstfaktor (VEGF), Hepatocyt Vækstfaktor og Fibroblast Vækstfaktor (FGF), samt pro-angiogene og anti-angiogene proteiner (22). Tætte granuler indeholder kationer, fosfater, bioaktive aminer og nukleotider (23). Det er påvist, at forskellige vækstfaktorer frigivet af PRP fremmer celleheling, stimulerer cellevækst og angiogenese og forårsager et fald i udtryks- og aktivitetsniveauer af enzymer involveret i inflammatoriske processer (24). Yderligere har PRP en positiv effekt på chondrogenese og mesenkymal stamcelleproliferation ved at forbedre de metaboliske eller anaboliske funktioner af beskadigede strukturer og forårsage en regenerativ respons (25). I artrose er det vist, at PRP-terapi reducerer MMP-13, som er ansvarlig for patogenese, øger Hyaluronan Synthase -2 (HAS-2) udtryk i synoviocytter, endogen hyaluronsyreproduktion, type II kollagen og proteoglykanproduktion samt osteochondrogen differentiering, samt et fald i bruskkatabolisme og en stigning i anabolisme gennem forskellige mekanismer (26, 27).

Med FDA (Food and Drug Administration) godkendelse i 2012 er PRP blevet bredt brugt i mange muskuloskeletale problemer. Yderligere, bortset fra bivirkninger, der kan ses ved alle intra-artikulære injektioner, såsom smerter/blødning, ømhed, hævelse og blå mærker på injektionsstedet, er der ikke rapporteret andre bivirkninger med PRP-brug. Af denne grund er PRP en effektiv og sikker behandlingsmetode for knæ-OA.

En gennemgang af litteraturen om knæartrose viser, at intra-artikulære PRP-injektioner er mere effektive end andre intra-artikulære injektioner såsom salinoplacebo, hyaluronsyre, ozon og steroidinjektioner med hensyn til smertelindring og funktionel forbedring rapporteret af patienten ved 3-, 6- og 12-måneders opfølgninger (28). Igen er der ingen klar konsensus i litteraturen vedrørende antallet og hyppigheden af PRP-injektioner. En nylig systematisk gennemgang viste, at tre doser PRP til knæartrose var mere effektive end en enkelt dosis til smertelindring op til 1 år efter administration. Med hensyn til uønskede hændelser viste tre doser behandling ingen signifikant forskel i sikkerhed sammenlignet med en enkelt dosis (29).

Forventede fordele og risici ved studiet:

En gennemgang af litteraturen viser, at næsten alle PRP-applikationer til knæartrose hidtil har evalueret effektiviteten af intra-artikulære PRP-applikationer. I betragtning af at knæartrose er en kompleks sygdom forbundet ikke kun med inflammation og degeneration af intra-artikulært brusk, knogle og synoviale strukturer, men også med at det er en kompleks sygdom, der også er forbundet med ekstra-artikulære knæstrukturer såsom ligamentflænger, laxitet og ødem. Derfor bør det overvejes, at en intra-artikulær PRP-tilgang alene kan føre til forsømmelse af ekstra-artikulær vævsdysfunktion og interventioner, der kunne anvendes på ekstra-artikulære strukturer. Et studie om dette emne har rapporteret indledende positive resultater med hensyn til smertenedsættelse, funktionel forbedring og øget livskvalitet hos patienter med en kombination af samtidige intra-artikulære og ekstra-artikulære injektioner (30).

Vores planlagte forskning adskiller sig fra andre studier i litteraturen ved, at den inkluderer en kontrolgruppe såvel som en patientgruppe, involverer større grupper, planlægger 3 sessioner af PRP-injektion, undgår brugen af lokale anæstetika, der kunne ændre PRP's effektivitet, og sigter mod at øge PRP's effektivitet ved at bruge en aktivator før PRP-applikation. Selvom PRP hyppigt anvendes på sener, ligamenter, intra-artikulære og periartikulære regioner på vores hospital og i rutinepraksis, i betragtning af at der kun er ét studie i litteraturen om brugen af periartikulær PRP i behandlingen af knæartrose, øger det faktum, at både intraartikulære og periartikulære PRP-applikationer vil blive udført på knæleddet i vores studie, dens betydning. I modsætning til andre studier i litteraturen vil måling af ændringen i medialt kollateralt ligament (MCL) tykkelse efter periartikulær PRP-injektion i MCL også bidrage til litteraturen.

Type, omfang og design af det planlagte studie:

Dette studie er designet som et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg. I alt 42 patienter i alderen 40-65 år, der har været tilknyttet Fysioterapi og Rehabiliterings ambulatorier på Ankara Bilkent City Hospital i mindst 3 måneder med klager over medial knæsmerte og som er diagnosticeret med Kronisk Knæartrose ifølge ACR-kriterier og har Kellgren-Lawrence grad 2 og 3 radiologisk artrose, vil blive inkluderet som deltagere. Detaljerede medicinske historier vil blive indhentet og fysiske undersøgelser vil blive udført for alle inkluderede patienter. Patienter med fysiske undersøgelsesfund, der tyder på patellar retinaculum, meniskus eller krydsledskader, vil ikke blive inkluderet i studiet. Patienternes socio-demografiske karakteristika (alder, køn, kropsmasseindeks (BMI), uddannelsesniveau) vil blive noteret. De eksisterende 42 patienter vil blive tildelt 3 grupper, med 14 patienter i hver gruppe, ved brug af den forseglede konvolutmetode. Patienter i gruppe 1 vil kun modtage konservativ behandling (motion, livsstilsændringer, kost osv.); patienter i gruppe 2 vil modtage konservativ behandling plus intra-artikulær PRP-injektion; og patienter i gruppe 3 vil modtage konservativ behandling plus intra-artikulær og periartikulær PRP-injektion. Periartikulære injektioner vil blive administreret til MCL origo og insertionssteder samt til insertionsstedet for pes anserinus sener. Ikke-farmakologiske behandlingsmetoder for kronisk knæartrose inkluderer patientuddannelse om artrose og sikring af, at de taber sig og når deres idealvægt, livsstilsændringer, ortotik, ganghjælpemidler og øvelser. Derfor vil konservativ behandling blive givet til hver gruppe, og kontrolgruppen vil ikke blive berøvet nogen behandling.

Når man undersøger de parametre, der skal bruges i evalueringen af patienter, der deltager i studiet, er Visuel Analog Skala (VAS) en skala accepteret i verdenslitteraturen til at konvertere visse værdier, der ikke kan måles numerisk, til numerisk form. De to ender af en 100 mm linje er mærket med de to ekstremer af den parameter, der skal evalueres (ingen smerter overhovedet-meget kraftige smerter), og patienten bliver bedt om at angive, hvor på denne linje deres tilstand falder. Længden af afstanden fra punktet, hvor der ingen smerter er, til punktet markeret af patienten indikerer patientens smerteniveau. Det er et sikkert, nemt at bruge og gyldigt mål til at bestemme smerteintensitet (31,32). Western Ontario og McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) er et bredt brugt, gyldigt og pålideligt indeks specifikt for OA til at vurdere funktionsnedsættelse hos patienter med OA (33). Det er en evalueringsform bestående af tre undergrupper: smerter (5 emner), stivhed (2 emner) og fysisk funktion (17 emner), med emner på en Likert-skala scoret fra 0 til 4 ifølge sværhedsgraden. Scoren for hver sektion beregnes separat, hvilket giver en totalscore fra 0 til 100. Høje scorer indikerer en stigning i smerter og stivhed og en forværring af fysisk funktion (34-36). Den tyrkiske validering blev udført af Tüzün og kolleger (37). SF-36 (Short Form-36): Et mål, der vurderer patienternes generelle sundhedsstatus på en individuel basis og er bredt brugt i vurdering af livskvalitet, med etableret tyrkisk validitet og pålidelighed. (38) Skalaen, som har 8 subskalaer (fysisk funktion/fysiske rollebegrænsninger/kropssmerter/generel sundhed/vitalitet/social funktion/emotionel funktion/psykologisk funktion) og 36 emner. Scorer beregnes separat for hvert emne, fra 0 til 100. En høj score indikerer bedre livskvalitet, mens en lav score indikerer dårlig livskvalitet (39,40).

Patienternes præbehandlingssmerterstatus vil blive vurderet og registreret separat for hvile og bevægelse ved brug af VAS (visuel analog skala) score; artroseindeks ved brug af WOMAC score; og livskvalitet ved brug af kortformen SF-36(Short Form-36). Derudover vil præbehandlings ultralydsmålinger blive taget af MCL tykkelse (på to punkter 1 cm væk fra ledlinjen, på femur og tibia) og den distale femorale brusktykkelse, som betragtes som et vigtigt værktøj i diagnostik og opfølgning af artrose (på tre punkter: den laterale femorale condyle, det femorale intercondylære område og den mediale femorale condyle) vil blive udført og registreret.

'CellPhi PRP CP20' kittet vil blive brugt i studiet for at sikre sterile forhold og standardisering. I overensstemmelse med producentens instruktioner vil perifer veneblod blive langsomt trukket ind i 20 ml antikoagulerende sprøjter ved brug af en >18 Gauge nål for at forhindre pladetraumer. (Som anbefalet af producenten, 1,8 ml natriumcitrat antikoagulans og 16,2 ml perifert veneblod vil blive indsamlet i en 20 ml sprøjte), derefter overført til PRP-kittet på en steril måde, centrifugeret og forberedt under sterile forhold. I overensstemmelse med producentens anbefalinger vil PRP blive aktiveret ved brug af en fotoaktivering leveret af producenten for at øge frigivelsen af GF (Vækstfaktorer) før injektion og for at forbedre PRP's effektivitet. Efterfølgende vil patienter, der har givet skriftligt samtykke, modtage intra-artikulære og både intra-artikulære og ekstra-artikulære PRP-injektioner i de specificerede områder ifølge gruppernes fordeling (1 kit vil blive brugt i den intra-artikulære injektionsgruppe, og 2 kits vil blive brugt i den intra-artikulære og periartikulære injektionsgruppe). Omkring 2 ml PRP vil blive opnået fra 1 kit, og 2 ml PRP vil blive injiceret intra-artikulært i den intra-artikulære injektionsgruppe, og 2 ml PRP vil blive injiceret intra-artikulært i den intra-artikulære og periartikulære injektionsgruppe, samt i MCL origo og insertionsområder og insertionsområdet for pes anserinus sener under sterile forhold. Efter proceduren vil patienter blive overvåget i hospitalsmiljøet i en periode for mulige bivirkninger. Patienter vil blive bedt om at notere eventuelle mulige bivirkninger derhjemme. For at undgå at påvirke PRP's virkningsmekanisme efter injektion og i smertefulde situationer vil oral NSAID-brug ikke være tilladt. Topiske smertestillende midler vil blive administreret når nødvendigt, og patienter vil blive bedt om at notere deres brug. Varm-varm applikation vil blive anbefalet for at undgå at påvirke inflammatoriske reaktioner. I alt 3 injektioner vil blive gentaget med 1 uges intervaller for injektionsgrupperne som beskrevet ovenfor. Injektioner guidet af ultralydsskanning vil blive administreret af en enkelt Fysisk Medicin og Rehabiliterings læge. Efter afslutning af behandlingsprocessen med i alt tre injektioner administreret med en uges intervaller, vil patienter blive genvurderet og registreret to gange mere med VAS, WOMAC, SF-36 scorer, femorale brusktykkelse og MCL tykkelse en uge efter afslutningen af behandlingen og tre måneder efter afslutningen af behandlingen. Alle patientgrupper vil blive givet ledbevægelsesøvelser, lige benløft i fire retninger og isometriske styrke- og strækøvelser for quadriceps og hamstring muskelgrupper to gange om dagen med 10 gentagelser hver under behandlingsprocessen (indtil gennemførelsen af de tre injektioner), og de vil blive bedt om at fortsætte disse øvelser i denne proces.

Undersøgelser, injektioner, informationssessioner og vurderingsmålinger for patienter vil blive udført af forskere under frokostpauser uden nogen begrænsninger på den tid, vi afsætter til andre patienter.

Antal patienter, der skal inkluderes i studiet, antal frivillige, deres karakteristika og udvælgelseskriterier (aldersintervaller, køn osv.):

Deltagere vil blive rekrutteret fra Fysioterapi og Rehabiliterings ambulatorier på Ankara Bilkent City Hospital, der har været tilknyttet i mindst 3 måneder med klager over medial knæsmerte og som er diagnosticeret med Kronisk Knæartrose ifølge ACR-kriterier. I alt 42 patienter i alderen 40-65, uanset køn, med Kellgren-Lawrence grad 2 og 3 radiologisk artrose vil blive inkluderet.

Parametre, der skal undersøges I alt 42 patienter i alderen 40-65, uanset køn, der har været tilknyttet Fysioterapi og Rehabiliterings ambulatorier på Ankara Bilkent City Hospital i mindst 3 måneder med klager over medial knæsmerte og som er diagnosticeret med Kronisk Knæartrose ifølge ACR-kriterier, De socio-demografiske karakteristika (alder, køn, kropsmasseindeks (BMI), uddannelsesniveau) og Kellgren-Lawrence grad 2 og 3 radiologiske artrosestadier af i alt 42 patienter i alderen 40-65 med radiologisk artrose vil blive registreret.

Ser man på de parametre, der skal bruges i evalueringen af patienter, der deltager i studiet; Visuel Analog Skala (VAS); Det er en skala accepteret i verdenslitteraturen brugt til at konvertere nogle værdier, der ikke kan måles numerisk, til numeriske værdier. De to ender af en 100 mm linje er mærket med de to ekstremer af den parameter, der skal vurderes (ingen smerter overhovedet-meget kraftige smerter), og patienten bliver bedt om at angive, hvor på denne linje deres tilstand falder. Afstanden fra punktet, hvor der ingen smerter er, til punktet markeret af patienten indikerer patientens smerteniveau. Det er et sikkert, nemt at bruge og gyldigt mål til at bestemme smerteintensitet (31,32).

Western Ontario og McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC); Det er et bredt brugt, gyldigt og pålideligt indeks specifikt for OA til at vurdere funktionsnedsættelse hos patienter med OA (33). Det er en evalueringsform bestående af tre undergrupper: smerter (5 emner), stivhed (2 emner) og fysisk funktion (17 emner), med emner på en Likert-skala scoret fra 0 til 4 ifølge sværhedsgraden. Scoren for hver sektion beregnes separat, hvilket giver en totalscore fra 0 til 100. Høje scorer indikerer en stigning i smerter og stivhed og en forværring af fysisk funktion (34-36). Dens tyrkiske validering blev udført af Tüzün og kolleger (37).

SF-36 (Short Form-36): Et mål, der vurderer patienternes generelle sundhedsstatus på en individuel basis og er bredt brugt i vurdering af livskvalitet, med etableret validitet og pålidelighed på tyrkisk. (38) Skalaen, som har 8 underoverskrifter (fysisk funktion/fysiske rollebesvær/kropssmerter/generel sundhed/vitalitet/social funktion/emotionel funktion/psykologisk funktion) og 36 emner, er scoret fra 0 til 100 ved at lægge scorerne for hvert emne sammen separat. En høj score indikerer en bedre livskvalitet, mens en lav score indikerer en dårlig livskvalitet (39,40).

Patienternes præbehandlingssmerterstatus vil blive vurderet og registreret separat for hvile og bevægelse ved brug af VAS (visuel analog skala) score; artroseindeks ved brug af WOMAC score; og livskvalitet ved brug af kortformen SF-36. Derudover vil præbehandlings ultralydsmålinger blive taget af patienter, inklusive MCL tykkelsesmåling (på to punkter 1 cm væk fra ledlinjen på femur og tibia) og distale femorale brusktykkelsesmåling, som betragtes som et vigtigt værktøj i diagnostik og opfølgning af artrose (på tre punkter: den laterale femorale condyle, det femorale intercondylære område og den mediale femorale condyle) vil blive udført og registreret.

Hvor og af hvem parametrene vil blive undersøgt:

De vil blive undersøgt af Dr. Eshab Rıdvan ÇELİK i ambulatorierne og afdelingerne på Ankara City Hospital Fysioterapi og Rehabiliterings Hospital.

Hvilke af de parametre, der skal bruges i studiet, er rutinemæssige for den pågældende sygdomsgruppe, og hvilke er specifikke for studiet:

Rutinemæssige:

• Deltagernes socio-demografiske karakteristika (alder, køn, civilstand, uddannelsesniveau, højde, vægt, kropsmasseindeks, komorbiditeter)

Forskningsspecifikke:

• Smertescorer i hvile/under bevægelse ved brug af Visuel Analog Skala (VAS)
• Artroseindeks score ved brug af WOMAC
• Livskvalitetsskala score ved brug af kortformen SF-36( Short Form - 36)
• Tykkelsesmåling af MCL (Medialt Kollateralt Ligament) på 2 punkter ved brug af ultralyd
• Tykkelsesmåling af den distale femorale brusk på 3 punkter ved brug af ultralyd

Statistiske metoder, der skal bruges i evalueringen af data opnået som et resultat af studiet:

Ching-Jen Wang et al.'s studie, der evaluerer de kortsigtede kliniske resultater af intra-artikulære PRP-injektioner i tidligstadie knæartrose, blev brugt til at bestemme den passende stikprøvestørrelse (41). I overensstemmelse hermed, i stikprøvestørrelsesberegningen, blev alfa-fejlmargenen sat til 0,05 og beta til 0,20, med 80% styrke, og antallet af individer, der skulle inkluderes i studiet, blev bestemt til at være mindst 14 for hver gruppe, i alt 42.

Dataanalyse vil blive udført ved brug af SPSS 27.0-programmet og vil blive udført på et 95% konfidensniveau. Gennemsnit, standardafvigelse, minimum, maksimum og median statistik vil blive leveret for målingerne. Nonparametriske tests vil blive brugt, fordi der er færre end 30 patienter i hver gruppe. Kruskal-Wallis testen vil blive brugt til at sammenligne målinger mellem grupper i studiet, og Mann-Whitney U testen vil blive brugt til parvise sammenligninger af signifikante resultater. Friedman testen vil blive brugt til at sammenligne målinger inden for grupper, og Wilcoxon testen vil blive brugt til parvise sammenligninger af signifikante resultater. Sammenhængene mellem ændringerne i de evaluerede skalaer og målinger vil blive undersøgt ved brug af Pearson Korrelationsanalyse.