Funktionelt resultat efter reparation af incisionsbrok: Åben versus laparoskopisk reparation (GINCISHERNIA)

Midline incisionsbrok rapporteres fra 0,5 til 11 % efter abdominale operationer. Ubehag, smerte, ændret kropsbillede og nedsat livskvalitet påvirker funktionelt velvære. Ændring i lungefunktion, risiko for visceral indeslutning eller kutane komplikationer er potentielle medicinske komplikationer. Primær reparation uden netforstærkning er næsten opgivet på grund af høje gentagelsesrater (24 til 46%). Gentagelsesraten med protesereparation i publicerede serier varierer fra 4 % til 29 %. Forskellige teknikker til mesh-placering og variation af mesh- og fikseringsmateriale forklarer denne brede vifte af recidivhyppighed. Ikke desto mindre rapporterer store serier med standardiserede teknikker mindre end 4% af recidivhyppigheden.

Laparoskopisk reparation af incisionsbrok blev først offentliggjort i 1993. Efter rapporterede store personlige serier i de senere år og udvikling af tilpasset materiel, vandt denne teknik popularitet.

Den største forskel mellem åbne og laparoskopiske teknikker er rekonstruktionen af ​​bugvæggen. I alle åbne teknikker rekonstrueres bugvæggen (brokkanter bragt sammen) med forstærkning af bugvæggen med et net indsat onlay, underlag eller indlæg. Ved laparoskopisk reparation efterlades fasciedefekten in situ, men forstærkes med et net, der stort set overlapper brokkens kanter.

De anbefalede fordele ved laparoskopi er: mindre abdominalvægsdissektion (mindre kirurgiske komplikationer), spændingsfri mesh-reparation (ingen suturering), mindre postoperative smerter, færre respiratoriske komplikationer, kortere hospitalsophold, hurtigere tilbagevenden til professionel aktivitet. Ulemper tilskrevet laparoskopisk reparation er den stejle indlæringskurve, høje materialeomkostninger, længere driftstider og sjældne, men alvorlige komplikationer.

Store serier og metaanalyser bekræftede værdien af ​​laparoskopisk reparation som mindst lige så høj hvis ikke bedre sammenlignet med åben reparation. De fleste af forsøgene er fokuseret på recidiv, komplikationsfrekvens, hospitalsophold og sygefravær. Først for nylig begyndte livskvalitet og smerte at blive evalueret. Der findes ingen værdifulde data om kroniske smerter eller vedvarende neuralgi, kropsopfattelse, kosmese eller neuroticisme, hverken efter åben eller laparoskopisk reparation.

Kronisk smerte eller vedvarende neuralgi er blevet anerkendt som en komplikation efter reparation af lyskebrok, men blev rapporteret i 1980'erne som en sjælden og sjælden tilstand. Undersøgelser fra midten af ​​1990'erne har rapporteret en højere frekvens, hvor op til 50 % af patienterne rapporterede smerter efter brokreparation mere end 1 år efter operationen. Kroniske smerter efter brokreparation kan være invaliderende med betydelig indvirkning på livskvaliteten. Den naturlige historie af postoperativ smerte, herunder dens udbredelse, ætiologi, varighed, associeret handicap og dens sociale og økonomiske virkning forbliver udefineret.

Vi ved fra vores erfaring med lyskebrok, at kroniske smerter skal undersøges nøje for at blive identificeret. 20 til 27 % kroniske smerter er forbundet med åben reparation i serier uden specifikke spørgeskemaer. Den samlede hyppighed af kroniske smerter er højere i undersøgelser med specifikke målinger, hvor smerte er det primære resultat af interesse. Præoperativ psykologisk tilstand hos patienten (depression, afhængighed, medicinforbrug osv.) eller historie med kroniske smerter med tidligere operation eller ulykke kan være en forudsigende faktor.

Definitionen af ​​"kronisk smerte" af International Association of the Study of Pain er "smerte, der varer i 3 måneder eller mere". Der er ingen konsensus om hverken definitionen eller sværhedsgraderne af CSPOP i litteraturen. I vores undersøgelse er kronisk smerte defineret som en minimal score > 4 ved brug af den firdobbelte visuelle analoge skala (VASQ) 3 måneder efter proceduren.

Somatiske og neuropatiske kroniske smertesyndromer er beskrevet. Neuropatisk smerte udvikler sig normalt i den sensoriske fordeling af en skadet nerve. Kronisk resterende neuralgi opstår som følge af kirurgisk overførsel af sensoriske nerver. Nervetraumet kan skyldes delvis eller fuldstændig deling, strækning, kontusion, knusning, elektrisk skade eller kompression af suturer. Sekundær nerveskade kan opstå på grund af irritation eller kompression af en tilstødende inflammatorisk proces, såsom granulom. Neuropatisk smerte beskrevet som at trække, trække, rive, banke, stikke, skyde, bedøve og sløve. Begyndelsen af ​​neuropatiske smerter er ofte forsinket og opstår efter en latent periode på dage til uger. Smerter forværres ofte ved ambulation og samleje. Når først kronisk smerte er installeret, ændres den ikke uden en radikal behandling. Præoperativ psykologisk tilstand hos patienten (depression, afhængighed, medicinforbrug osv.) eller historie med kroniske smerter med tidligere operation eller ulykke kan være en forudsigende faktor.

Definitionen af ​​''kropsbillede'' er givet som en persons opfattelse af, tilfredshed med og holdninger til sin krop generelt og til bestemte områder af kroppen. Lidt er kendt om de subjektive følelser og kosmetiske konsekvenser af ardannelse hos patienter, der gennemgår enten konventionel eller laparoskopisk abdominal operation. Der er rapporteret få data om kropsopfattelse hos patienter med cancer, især efter lemlæstende operationer såsom mastektomi. Tre artikler om ileokolektomi, proctectomy og levende donor nefrektomi er udgivet af hollandske grupper, der sammenligner laparoskopi og laparotomi. Kropsbilledet ved tilstedeværelse af et incisional brok er helt sikkert forringet før operationen, desværre eksisterer der ingen basisdata til dato. Derfor skal en hypotetisk, relativ, signifikant forbedring af kropsbilledet ved laparoskopisk behandling sammenlignet med åben reparation evalueres.

Standard åben teknik i vores institution har to deklinationer, den første teknik er retromuskulær sublay og den anden, åben onlay mesh reparation. I begge teknikker lukkes fascie-defekten ved suturreparation med mesh-forstærkning. Overlegenhed af en af ​​disse teknikker sammenlignet med en anden er ikke bevist, korrekt udført, begge opnår lave gentagelsesrater. Laparoskopisk teknik skal opfylde almindeligt anerkendte principper for god praksis: fuldstændig adhæsiolyse mellem bugvæggen og indvoldene, brug af specifikt dobbeltlagsnet (ikke klæbende på den viscerale overflade), dækning af hele den tidligere arlængde med mindst 5 cm overlap, tilstrækkelig fiksering .