Funktionelles Ergebnis nach Narbenhernienreparatur: Offene vs. laparoskopische Reparatur (GINCISHERNIA)

Mittellinien-Narbenhernien werden von 0,5 bis 11 % nach Bauchoperationen berichtet. Beschwerden, Schmerzen, Veränderungen des Körperbildes und eine verminderte Lebensqualität beeinflussen das funktionelle Wohlbefinden. Mögliche medizinische Komplikationen sind eine Veränderung der Lungenfunktion, das Risiko einer Einklemmung der Eingeweide oder Hautkomplikationen. Die primäre Reparatur ohne Mattenbewehrung wird wegen hoher Rezidivraten (24 bis 46 %) fast aufgegeben. Die Rezidivrate bei prothetischer Reparatur in veröffentlichten Serien variiert zwischen 4 % und 29 %. Unterschiedliche Techniken für die Netzplatzierung und eine Vielzahl von Netz- und Fixierungsmaterialien erklären diese große Bandbreite an Rezidivraten, dennoch berichten große Serien mit standardisierten Techniken von weniger als 4 % der Rezidivraten.

Die laparoskopische Reparatur von Narbenhernien wird erstmals 1993 veröffentlicht. Nach Berichten über große persönliche Serien in den letzten Jahren und der Entwicklung von angepasstem Material gewann diese Technik an Popularität.

Der Hauptunterschied zwischen offenen und laparoskopischen Techniken ist die Rekonstruktion der Bauchdecke. Bei allen offenen Techniken wird die Bauchwand rekonstruiert (Bruchränder zusammengeführt) mit Verstärkung der Bauchdecke durch ein Netzeinlage Onlay, Sublay oder Inlay. Bei der laparoskopischen Reparatur wird der Fasziendefekt in situ belassen, aber mit einem Netz verstärkt, das die Ränder der Hernie weitgehend überlappt.

Befürwortete Vorteile der Laparoskopie sind: weniger Bauchwanddissektion (weniger chirurgische Komplikationen), spannungsfreie Netzreparatur (kein Nähen), weniger postoperative Schmerzen, weniger respiratorische Komplikationen, kürzerer Krankenhausaufenthalt, schnellere Rückkehr in die Berufstätigkeit. Nachteile, die der laparoskopischen Reparatur zugeschrieben werden, sind die steile Lernkurve, hohe Materialkosten, längere Operationszeiten und seltene, aber schwerwiegende Komplikationen.

Große Serien und Metaanalysen bestätigten den Wert der laparoskopischen Reparatur als mindestens gleichwertig, wenn nicht besser als die offene Reparatur. Die meisten Studien konzentrieren sich auf Rezidive, Komplikationsrate, Krankenhausaufenthalt und Krankenstand. Erst seit kurzem werden Lebensqualität und Schmerzen evaluiert. Weder nach offener noch nach laparoskopischer Operation liegen wertvolle Daten zu chronischen Schmerzen oder persistierender Neuralgie, Körperbild, Kosmetik oder Neurotizismus vor.

Chronische Schmerzen oder anhaltende Neuralgie wurden als Komplikation nach einer Leistenhernienkorrektur erkannt, wurden jedoch in den 1980er Jahren als seltene und seltene Erkrankung beschrieben. Studien aus der Mitte der 1990er Jahre haben eine höhere Häufigkeit berichtet, wobei bis zu 50 % der Patienten mehr als 1 Jahr nach der Operation über Schmerzen nach einer Hernienkorrektur berichten. Chronische Schmerzen nach einer Hernienoperation können zu Behinderungen führen und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Der natürliche Verlauf postoperativer Schmerzen, einschließlich ihrer Prävalenz, Ätiologie, Dauer, damit verbundenen Behinderung und ihrer sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen, bleibt undefiniert.

Aus unserer Erfahrung mit Leistenbrüchen wissen wir, dass chronische Schmerzen genau untersucht werden müssen, um sie zu erkennen. 20 bis 27 % chronischer Schmerzen sind mit offener Reparatur in Serien ohne spezifische Fragebögen verbunden. Die Gesamthäufigkeit chronischer Schmerzen ist in Studien mit spezifischen Messungen höher, bei denen Schmerzen das primäre Ziel von Interesse sind. Präoperativer psychologischer Zustand des Patienten (Depression, Abhängigkeiten, Drogenkonsum etc.) oder chronische Schmerzen in der Vorgeschichte bei früheren Operationen oder Unfällen können ein prädiktiver Faktor sein.

Die International Association of the Study of Pain definiert „chronischen Schmerz“ als „Schmerz, der 3 Monate oder länger anhält“. Weder in der Definition noch in den Schweregraden von CSPOP besteht in der Literatur ein Konsens. In unserer Studie ist chronischer Schmerz definiert als ein minimaler Wert > 4 unter Verwendung der vierfachen visuellen Analogskala (VASQ) 3 Monate nach dem Eingriff.

Somatische und neuropathische chronische Schmerzsyndrome werden beschrieben. Neuropathische Schmerzen entwickeln sich normalerweise in der sensorischen Verteilung eines verletzten Nervs. Chronische Restneuralgie tritt als Folge einer chirurgischen Behandlung sensorischer Nerven auf. Das Nerventrauma kann auf eine teilweise oder vollständige Teilung, Dehnung, Quetschung, Quetschung, elektrische Beschädigung oder Kompression der Nähte zurückzuführen sein. Sekundäre Nervenschäden können aufgrund von Reizung oder Kompression durch einen angrenzenden entzündlichen Prozess wie Granulom auftreten. Neuropathische Schmerzen, beschrieben als ziehend, zerrend, reißend, pochend, stechend, schießend, betäubend und dumpf. Der Beginn neuropathischer Schmerzen ist oft verzögert und tritt nach einer Latenzzeit von Tagen bis Wochen auf. Schmerzen werden oft durch Gehen und Geschlechtsverkehr verschlimmert. Sobald chronische Schmerzen installiert sind, ändern sie sich nicht ohne eine radikale Behandlung. Präoperativer psychologischer Zustand des Patienten (Depression, Abhängigkeiten, Drogenkonsum usw.) oder chronische Schmerzen in der Vorgeschichte bei früheren Operationen oder Unfällen können ein prädiktiver Faktor sein.

Die Definition des „Körperbildes“ bezieht sich auf die Wahrnehmung, Zufriedenheit und Einstellung einer Person zu ihrem Körper im Allgemeinen und zu bestimmten Bereichen des Körpers. Über das subjektive Empfinden und die kosmetischen Folgen der Narbenbildung bei Patienten, die sich entweder einer konventionellen oder einer laparoskopischen Bauchoperation unterziehen, ist wenig bekannt. Es wurden nur wenige Daten über das Körperbild bei Krebspatienten berichtet, insbesondere nach verstümmelnden Operationen wie Mastektomie. Drei Veröffentlichungen über Ileokolektomie, Proktektomie und Lebendspender-Nephrektomie wurden von niederländischen Gruppen veröffentlicht und vergleichen Laparoskopie und Laparotomie. Das Körperbild bei Vorhandensein einer Narbenhernie ist vor der Operation sicherlich verschlechtert, leider gibt es bisher keine Basisdaten. Daher muss eine hypothetische, relative, signifikante Verbesserung des Körperbildes durch die laparoskopische Behandlung im Vergleich zur offenen Reparatur bewertet werden.

Die offene Standardtechnik in unserer Einrichtung hat zwei Deklinationen, die erste Technik ist eine retromuskuläre Sublay-Technik und die zweite eine offene Onlay-Mesh-Reparatur. Bei beiden Techniken wird der Fasziendefekt durch Naht mit Netzverstärkung verschlossen. Die Überlegenheit einer dieser Techniken gegenüber einer anderen ist nicht belegt, bei richtiger Durchführung erreichen beide geringe Rezidivraten. Die laparoskopische Technik muss allgemein anerkannten Grundsätzen der guten Praxis entsprechen: vollständige Adhäsiolyse zwischen Bauchwand und Eingeweiden, Verwendung eines spezifischen zweischichtigen Netzes (nicht haftend auf der viszeralen Oberfläche), Abdeckung der gesamten Länge der vorherigen Narbe mit mindestens 5 cm Überlappung, angemessene Fixierung .