Wynik funkcjonalny po naprawie przepukliny pooperacyjnej: naprawa otwarta i laparoskopowa (GINCISHERNIA)

Przepuklina pośrodkowa pooperacyjna występuje od 0,5 do 11% po operacjach brzusznych. Dyskomfort, ból, zmiana obrazu ciała i obniżona jakość życia wpływają na samopoczucie funkcjonalne. Zmiany czynności płuc, ryzyko uwięźnięcia trzewnego lub powikłania skórne są potencjalnymi powikłaniami medycznymi. Pierwotna naprawa bez wzmocnienia siatką jest prawie rezygnowana ze względu na wysokie wskaźniki nawrotów (24 do 46%). Odsetek nawrotów z naprawą protetyczną w opublikowanych seriach waha się od 4% do 29%. Różne techniki umieszczania siatek oraz różnorodność siatek i materiałów mocujących wyjaśnia ten szeroki zakres częstości nawrotów, niemniej jednak duże serie z wystandaryzowanymi technikami zgłaszają mniej niż 4% częstości nawrotów.

Laparoskopowa naprawa przepukliny pooperacyjnej została po raz pierwszy opublikowana w 1993 roku. Po zgłoszonych dużych osobistych seriach w ostatnich latach i ewolucji dostosowanego materiału, technika ta zyskała popularność.

Główną różnicą między technikami otwartymi i laparoskopowymi jest rekonstrukcja ściany brzucha. We wszystkich technikach otwartych wykonuje się rekonstrukcję ściany jamy brzusznej (zbliżenie brzegów przepukliny) ze wzmocnieniem ściany jamy brzusznej siatką wprowadzaną onlay, sublay lub inlay. W przypadku naprawy laparoskopowej ubytek powięzi pozostaje in situ, ale jest wzmocniony siatką, zachodząc w dużej mierze na brzegi przepukliny.

Wskazanymi zaletami laparoskopii są: mniej rozwarstwienia ściany jamy brzusznej (mniej powikłań chirurgicznych), beznapięciowa naprawa siatki (brak szycia), mniejszy ból pooperacyjny, mniej powikłań ze strony układu oddechowego, krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do aktywności zawodowej. Wady przypisywane naprawom laparoskopowym to stroma krzywa uczenia się, wysokie koszty materiałów, dłuższy czas operacji i rzadkie, ale poważne powikłania.

Duże serie i metaanalizy potwierdziły wartość naprawy laparoskopowej jako co najmniej równą, jeśli nie lepszą, w porównaniu z naprawą otwartą. Większość badań koncentruje się na nawrotach, częstości powikłań, pobycie w szpitalu i zwolnieniach lekarskich. Dopiero niedawno zaczęto oceniać jakość życia i ból. Nie ma wartościowych danych na temat przewlekłego bólu lub przetrwałej neuralgii, obrazu ciała, kosmetyki czy neurotyzmu ani po operacji otwartej, ani laparoskopowej.

Przewlekły ból lub uporczywa nerwoból zostały uznane za powikłanie po operacji przepukliny pachwinowej, ale w latach 80. XX wieku zgłaszano je jako rzadkie i rzadkie schorzenie. Badania z połowy lat 90. wykazały większą częstość występowania, aż do 50% pacjentów zgłaszało ból po naprawie przepukliny po ponad 1 roku od operacji. Przewlekły ból po operacji przepukliny może powodować niepełnosprawność, co ma znaczny wpływ na jakość życia. Naturalna historia bólu pooperacyjnego, w tym jego częstość występowania, etiologia, czas trwania, związana z tym niepełnosprawność oraz społeczne i ekonomiczne skutki pozostają nieokreślone.

Z naszego doświadczenia w leczeniu przepuklin pachwinowych wiemy, że przewlekły ból wymaga skrupulatnego zbadania, aby można go było zidentyfikować. 20 do 27% przewlekłego bólu jest związane z otwartą naprawą w serii bez specjalnych kwestionariuszy. Ogólna częstość bólu przewlekłego jest wyższa w badaniach z określonymi pomiarami, w których ból jest głównym wynikiem zainteresowania. Czynnikiem predykcyjnym może być przedoperacyjny stan psychiczny pacjenta (depresja, uzależnienia, zażywanie leków itp.) lub przebyty przewlekły ból po przebytej operacji lub wypadku.

Definicja „przewlekłego bólu” według Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Bólem to „ból utrzymujący się przez 3 miesiące lub dłużej”. W piśmiennictwie nie ma zgody co do definicji ani stopni ciężkości CSPOP. W naszym badaniu ból przewlekły definiowany jest jako minimalny wynik > 4 w poczwórnej wizualnej skali analogowej (VASQ) 3 miesiące po zabiegu.

Omówiono przewlekłe zespoły bólowe somatyczne i neuropatyczne. Ból neuropatyczny zwykle rozwija się w czuciowej dystrybucji uszkodzonego nerwu. Przewlekła neuralgia szczątkowa występuje w wyniku chirurgicznego zaopatrzenia nerwów czuciowych. Uraz nerwu może być spowodowany częściowym lub całkowitym przecięciem, rozciągnięciem, stłuczeniem, zmiażdżeniem, uszkodzeniem elektrycznym lub uciskiem szwów. Wtórne uszkodzenie nerwów może wystąpić z powodu podrażnienia lub ucisku przez sąsiedni proces zapalny, taki jak ziarniniak. Ból neuropatyczny opisywany jako ciągnący, szarpiący, łzawiący, pulsujący, kłujący, strzelający, drętwienie i tępy. Początek bólu neuropatycznego jest często opóźniony i występuje po okresie utajonym trwającym od kilku dni do tygodni. Ból często nasila się podczas poruszania się i stosunku płciowego. Raz utrwalony ból przewlekły nie zmienia się bez radykalnego leczenia. Czynnikiem predykcyjnym może być przedoperacyjny stan psychiczny pacjenta (depresja, uzależnienia, zażywanie narkotyków itp.) lub przebyty przewlekły ból po przebytej operacji lub wypadku.

Definicja „obrazu ciała” jest podawana jako sposób postrzegania, zadowolenia i stosunku osoby do swojego ciała w ogóle i do poszczególnych obszarów ciała. Niewiele wiadomo na temat subiektywnych odczuć i kosmetycznych konsekwencji blizn u pacjentów poddawanych konwencjonalnym lub laparoskopowym operacjom brzusznym. Istnieje niewiele danych na temat obrazu ciała u pacjentów z chorobą nowotworową, zwłaszcza po operacjach okaleczających, takich jak mastektomia. Holenderskie grupy publikują trzy artykuły na temat ileocolektomii, proktektomii i nefrektomii od żywych dawców, porównujące laparoskopię i laparotomię. Obraz ciała w obecności przepukliny pooperacyjnej jest z pewnością pogorszony przed operacją, niestety do tej pory nie ma danych wyjściowych. Dlatego należy ocenić hipotetyczną, względną, znaczącą poprawę obrazu ciała po leczeniu laparoskopowym w porównaniu z naprawą otwartą.

Standardowa technika otwarta w naszej placówce ma dwie deklinacje, pierwsza technika to warstwa zamięśniowa, a druga to otwarta naprawa siatki onlay. W obu technikach ubytek powięzi zamyka się szwem naprawczym z siatką wzmacniającą. Wyższość jednej z tych technik w porównaniu z inną nie została udowodniona, właściwie wykonana, obie osiągają niskie wskaźniki nawrotów. Technika laparoskopowa musi spełniać powszechnie przyjęte zasady dobrej praktyki: całkowita adhezjoliza między ścianą jamy brzusznej a wnętrznościami, zastosowanie specjalnej siatki dwuwarstwowej (nieprzywierającej do powierzchni trzewnej), pokrycie całej długości poprzedniej blizny z zakładką co najmniej 5 cm, odpowiednie mocowanie .