Funkční výsledek po reparaci incizní kýly: Otevřená versus laparoskopická oprava (GINCISHERNIA)

Incizní kýla ve střední čáře se udává od 0,5 do 11 % po operacích břicha. Nepohodlí, bolest, změna tělesného obrazu a snížená kvalita života ovlivňují funkční pohodu. Alterace plicních funkcí, riziko viscerální inkarcerace nebo kožní komplikace jsou potenciální zdravotní komplikace. Primární oprava bez výztuže sítě je téměř opuštěna kvůli vysoké míře recidivy (24 až 46 %). Míra recidivy s protetickou opravou v publikovaných sériích kolísá od 4 % do 29 %. Různé techniky umístění síťky a rozmanitost síťky a fixačního materiálu vysvětlují tento široký rozsah četnosti recidivy, nicméně velké série se standardizovanými technikami uvádějí méně než 4 % četnosti recidivy.

Laparoskopická oprava incizní kýly byla poprvé publikována v roce 1993. Po hlášených velkých osobních sériích v posledních letech a vývoji přizpůsobeného materiálu si tato technika získala popularitu.

Hlavním rozdílem mezi otevřenou a laparoskopickou technikou je rekonstrukce břišní stěny. Při všech otevřených technikách se rekonstruuje břišní stěna (přibližují se okraje kýly) se zpevněním břišní stěny síťkou vloženou onlay, sublay nebo inlay. Při laparoskopické opravě je fasciální defekt ponechán in situ, ale vyztužený síťkou, překrývající z velké části okraje kýly.

Propagované výhody laparoskopie jsou: menší disekce břišní stěny (méně chirurgických komplikací), oprava síťky bez napětí (žádné šití), menší pooperační bolest, méně respiračních komplikací, kratší doba hospitalizace, rychlejší návrat k profesionální činnosti. Nevýhody připisované laparoskopické opravě jsou strmá křivka učení, vysoká cena materiálu, delší doba operace a vzácné, ale závažné komplikace.

Velké série a metaanalýzy potvrdily hodnotu laparoskopické opravy jako minimálně stejnou, ne-li lepší ve srovnání s otevřenou opravou. Většina studií je zaměřena na recidivu, míru komplikací, pobyt v nemocnici a nemocenskou. Teprve nedávno se začala hodnotit kvalita života a bolest. Neexistují žádné cenné údaje o chronické bolesti nebo perzistující neuralgii, tělesném zobrazení, kosmetice nebo neuroticismu ani po otevřené ani laparoskopické opravě.

Chronická bolest nebo přetrvávající neuralgie byly rozpoznány jako komplikace po úpravě tříselné kýly, ale v 80. letech minulého století byly hlášeny jako vzácný a vzácný stav. Studie z poloviny 90. let 20. století uvádějí vyšší frekvenci, až 50 % pacientů udává bolest po úpravě kýly více než 1 rok po operaci. Chronická bolest po úpravě kýly může být invalidizující, se značným dopadem na kvalitu života. Přirozená historie pooperační bolesti, včetně její prevalence, etiologie, trvání, souvisejícího postižení a jejího sociálního a ekonomického dopadu, zůstává nedefinována.

Z našich zkušeností s tříselnou kýlou víme, že chronická bolest musí být pečlivě vyšetřena, aby byla identifikována. 20 až 27 % chronické bolesti je spojeno s otevřenou opravou v sérii bez specifických dotazníků. Celková frekvence chronické bolesti je vyšší ve studiích se specifickými měřeními, kde je bolest primárním výsledkem zájmu. Předoperační psychický stav pacienta (deprese, závislosti, konzumace léků atd.) nebo anamnéza chronické bolesti s předchozí operací nebo nehodou může být prediktivním faktorem.

Definice „chronické bolesti“ Mezinárodní asociací pro studium bolesti je „bolest trvající 3 měsíce nebo déle“. V literatuře neexistuje shoda ani na definici, ani na stupni závažnosti CSPOP. V naší studii je chronická bolest definována jako minimální skóre > 4 pomocí čtyřnásobné vizuální analogové škály (VASQ) 3 měsíce po výkonu.

Jsou popsány somatické a neuropatické syndromy chronické bolesti. Neuropatická bolest se obvykle vyvíjí v senzorické distribuci poraněného nervu. Chronická reziduální neuralgie se vyskytuje v důsledku chirurgického zásahu senzorických nervů. Nervové trauma může být způsobeno částečným nebo úplným rozdělením, natažením, pohmožděním, rozdrcením, elektrickým poškozením nebo kompresí stehů. Sekundární poškození nervu může nastat v důsledku podráždění nebo stlačení přilehlým zánětlivým procesem, jako je granulom. Neuropatická bolest popisovaná jako tahání, tahání, trhání, pulzování, bodání, vystřelování, znecitlivění a tupá. Nástup neuropatické bolesti je často opožděný, objevuje se po latentním období dnů až týdnů. Bolest se často zhoršuje chůzí a pohlavním stykem. Jakmile je zavedena chronická bolest, nemění se bez radikální léčby. Předoperační psychický stav pacienta (deprese, závislosti, konzumace léků atd.) nebo anamnéza chronické bolesti s předchozí operací nebo nehodou může být prediktivním faktorem.

Definice „tělesného obrazu“ je dána jako vnímání, spokojenost a postoje vůči svému tělu obecně a ke konkrétním oblastem těla. O subjektivních pocitech a kosmetických důsledcích zjizvení u pacientů, kteří podstupují konvenční nebo laparoskopickou břišní operaci, je známo jen málo. Bylo hlášeno jen málo údajů o tělesném obrazu u pacientů s rakovinou, zejména po mutilačních operacích, jako je mastektomie. Nizozemské skupiny publikovaly tři články o ileokolektomii, proktektomii a nefrektomii od živého dárce, porovnávající laparoskopii a laparotomii. Tělesný obraz v přítomnosti incizní kýly je jistě před operací degradován, bohužel dodnes neexistují žádná výchozí data. Proto je třeba vyhodnotit hypotetické, relativní, významné zlepšení tělesného obrazu laparoskopickou léčbou ve srovnání s otevřenou opravou.

Standardní otevřená technika v našem ústavu má dvě deklinace, první technikou je retromuskulární sublay a druhou, open onlay mesh repair. V obou technikách je fasciální defekt uzavřen opravou sutury s výztuží síťoviny. Převaha jedné z těchto technik ve srovnání s jinou není prokázána, správně provedená, obě dosahují nízké míry recidivy. Laparoskopická technika musí splňovat široce uznávané zásady dobré praxe: kompletní adheziolýza mezi břišní stěnou a útrobami, použití specifické dvouvrstvé síťky (nepřilnavá na viscerálním povrchu), pokrytí celé předchozí délky jizvy s přesahem alespoň 5 cm, adekvátní fixace .