Risultato funzionale dopo la riparazione dell'ernia incisionale: riparazione aperta rispetto a riparazione laparoscopica (GINCISHERNIA)

L'ernia incisionale mediana è riportata dallo 0,5 all'11% dopo operazioni addominali. Il disagio, il dolore, l'alterazione dell'immagine corporea e la ridotta qualità della vita influenzano il benessere funzionale. L'alterazione della funzione polmonare, il rischio di incarcerazione viscerale o complicazioni cutanee sono potenziali complicanze mediche. La riparazione primaria senza rinforzo della rete è quasi abbandonata a causa degli alti tassi di recidiva (dal 24 al 46%). Il tasso di recidiva con riparazione protesica nelle serie pubblicate varia dal 4% al 29%. Diverse tecniche per il posizionamento della rete e la varietà di rete e materiale di fissaggio spiegano questa vasta gamma di tassi di recidiva, tuttavia, ampie serie con tecniche standardizzate riportano meno del 4% dei tassi di recidiva.

La riparazione laparoscopica per ernia incisionale è stata pubblicata per la prima volta nel 1993. In seguito alle numerose serie personali riportate negli ultimi anni e all'evoluzione del materiale adattato, questa tecnica ha guadagnato popolarità.

La principale differenza tra le tecniche aperte e laparoscopiche è la ricostruzione della parete addominale. In tutte le tecniche a cielo aperto, la parete addominale viene ricostruita (lembi dell'ernia riuniti) con rinforzo della parete addominale mediante una rete inserita sulay, sublay o inlay. Nella riparazione laparoscopica, il difetto fasciale viene lasciato in situ ma rinforzato con una rete, sovrapponendosi ampiamente ai bordi dell'ernia.

I vantaggi dichiarati della laparoscopia sono: minore dissezione della parete addominale (meno complicanze chirurgiche), riparazione della rete senza tensione (nessuna sutura), minor dolore postoperatorio, minori complicanze respiratorie, degenza ospedaliera più breve, ritorno più rapido all'attività professionale. Gli svantaggi attribuiti alla riparazione laparoscopica sono la ripida curva di apprendimento, l'elevato costo del materiale, i tempi operativi più lunghi e le complicanze rare ma gravi.

Numerose serie e meta analisi hanno confermato il valore della riparazione laparoscopica almeno uguale se non migliore rispetto alla riparazione a cielo aperto. La maggior parte degli studi si concentra su recidiva, tasso di complicanze, degenza ospedaliera e congedo per malattia. Solo di recente si è iniziato a valutare la qualità della vita e il dolore. Non esistono dati preziosi su dolore cronico o nevralgie persistenti, immagine corporea, cosmesi o nevroticismo né dopo riparazione aperta né laparoscopica.

Il dolore cronico o la nevralgia persistente sono stati riconosciuti come complicanze dopo la riparazione dell'ernia inguinale, ma negli anni '80 sono stati segnalati come una condizione rara e poco frequente. Gli studi della metà degli anni '90 hanno riportato una frequenza più elevata, con fino al 50% dei pazienti che riferiscono dolore dopo la riparazione dell'ernia più di 1 anno dopo l'intervento chirurgico. Il dolore cronico dopo la riparazione dell'ernia può essere invalidante, con un notevole impatto sulla qualità della vita. La storia naturale del dolore postoperatorio, inclusa la sua prevalenza, l'eziologia, la durata, la disabilità associata e il suo impatto sociale ed economico rimangono indefinite.

Sappiamo dalla nostra esperienza nell'ernia inguinale che il dolore cronico deve essere investigato scrupolosamente per essere identificato. Dal 20 al 27% del dolore cronico è associato alla riparazione aperta in serie senza questionari specifici. La frequenza complessiva del dolore cronico è più elevata negli studi con misurazioni specifiche, in cui il dolore è l'esito primario di interesse. Lo stato psicologico preoperatorio del paziente (depressione, dipendenze, consumo di droghe ecc.) o la storia di dolore cronico con precedenti interventi chirurgici o incidenti possono essere un fattore predittivo.

La definizione di "dolore cronico" dell'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore è "dolore che dura per 3 mesi o più". Non c'è consenso su né nella definizione, né sui gradi di gravità del CSPOP in letteratura. Nel nostro studio il dolore cronico è definito come un punteggio minimo > 4 utilizzando la quadrupla scala analogica visiva (VASQ) 3 mesi dopo la procedura.

Vengono descritte le sindromi dolorose croniche somatiche e neuropatiche. Il dolore neuropatico di solito si sviluppa nella distribuzione sensoriale di un nervo danneggiato. La nevralgia residua cronica si verifica a seguito della manipolazione chirurgica dei nervi sensoriali. Il trauma del nervo può essere dovuto a divisione parziale o completa, stiramento, contusione, schiacciamento, danno elettrico o compressione delle suture. Il danno nervoso secondario può verificarsi a causa di irritazione o compressione da parte di un processo infiammatorio adiacente come il granuloma. Dolore neuropatico descritto come trazione, strappo, lacrimazione, palpitante, lancinante, lancinante, paralizzante e sordo. L'insorgenza del dolore neuropatico è spesso ritardata, dopo un periodo di latenza di giorni o settimane. Il dolore è spesso aggravato dalla deambulazione e dai rapporti sessuali. Una volta che il dolore cronico è installato, non cambia senza un trattamento radicale. Lo stato psicologico preoperatorio del paziente (depressione, dipendenze, consumo di droghe ecc.) o la storia di dolore cronico con precedenti interventi chirurgici o incidenti possono essere un fattore predittivo.

La definizione di ''Immagine corporea'' è data come la percezione, la soddisfazione e l'atteggiamento di una persona nei confronti del proprio corpo in generale e di particolari aree del corpo. Poco si sa circa le sensazioni soggettive e le conseguenze estetiche delle cicatrici nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale convenzionale o laparoscopica. Sono stati riportati pochi dati sull'immagine corporea nei pazienti con cancro, in particolare dopo operazioni mutilanti come la mastectomia. Tre articoli su ileocolectomia, proctectomia e nefrectomia da donatore vivo sono pubblicati da gruppi olandesi, confrontando laparoscopia e laparotomia. L'immagine corporea in presenza di un'ernia incisionale è sicuramente degradata prima dell'intervento chirurgico, purtroppo ad oggi non esistono dati di riferimento. Pertanto, deve essere valutato un ipotetico, relativo, significativo miglioramento dell'immagine corporea mediante trattamento laparoscopico rispetto alla riparazione a cielo aperto.

La tecnica open standard nel nostro istituto ha due declinazioni, la prima tecnica è il sublay retromuscolare e la seconda la riparazione open onlay mesh. In entrambe le tecniche il difetto fasciale viene chiuso mediante sutura riparatrice con rete di rinforzo. La superiorità di una di queste tecniche rispetto ad un'altra non è dimostrata, correttamente eseguita, entrambe raggiungono bassi tassi di recidiva. La tecnica laparoscopica deve soddisfare i principi di buona pratica ampiamente accettati: adesiolisi completa tra parete addominale e visceri, uso di una specifica rete a doppio strato (non aderente sulla superficie viscerale), copertura della totalità della lunghezza della cicatrice precedente con almeno 5 cm di sovrapposizione, fissazione adeguata .