Circumferentiel versus ganglioneret plexi-ablation for atrieflimren (AF)

Introduktion:

I kliniske undersøgelser kan epikardie eller endokardie partiel ganglioneret plexi (GP) ablation forhindre AF,1-4, og parasympatisk denervering er blevet foreslået som en potentiel mekanisme for cirkumferentiel eller antral pulmonal vene (PV) ablation til behandling af atrieflimren.5, 6 Der har dog også været rapporter om en midlertidig kun 7 eller endda proarytmisk effekt af denne tilgang ved hjælp af øget sårbarhed af vagalt medieret AF,8,9 eller ablationsrelaterede makro-reentrant venstre atrielle takykardier.10 Det potentielle bidrag fra GP-modifikation til klinisk succes af cirkumferentiel eller antral pulmonal veneablation, som uundgåeligt påvirker tilstødende GP, kendes ikke. Der findes få publikationer om isoleret GP-ablation med variable resultater med hensyn til at eliminere paroxysmal eller vedvarende AF.11-13 Vi har for nylig vist, at anatomisk orienteret regional ablation i GP-områderne er overlegen i forhold til selektiv GP-ablation, efter identifikation af GP ved højfrekvent stimulering, hvilket giver succesrater, der kan sammenlignes med disse for pulmonal vene (PV) isoleringsprocedurer.13 Vi antog, at GP-ablation styret af både HF-stimulering og anatomisk orientering er bedre end PV-isolering hos patienter med paroxysmal AF. Vi havde også til formål at sammenligne disse to tilgange med en kombination af GP-ablation og PV-isolering. Vi er derfor i gang med en randomiseret undersøgelse, der sammenligner de tre teknikker hos patienter med lægemiddelrefraktær paroxysmal AF.

Metoder:

Patienter med symptomatisk, paroxysmal AF blev randomiseret til tre grupper:

Gruppe 1. Patienter udsættes for konventionel PV-isolering gennem periferien ablation 1-2 cm fra PV-ostium.

Gruppe 2. Patienterne udsættes for specifik, HF-stimulerings-guidet og anatomisk ablation af den primære højre og venstre atrielle praktiserende læge.

Gruppe 3. Patienterne udsættes for specifik, HF-stimulerings-guidet og anatomisk ablation af den primære højre og venstre atrielle læge efterfulgt af PV-isolering.

Gruppe 1. PV-isolering. Periferisk ablation omkring PV'ens antra ved hjælp af elektroanatomisk kortlægning (Carto, Biosence-Webster) i en afstand på ca. 1-2 cm fra ostia af venstre og højre PV'er (46°C, 35W, 17 ml/min. , Stockert, Biosense Webster), rettet mod en spændingsreduktion på > 80 % eller et peak-to-peak bipolært elektrogram <0,1 mV. Slutpunktet for begge tilgange er verifikation af PV-isolering med demonstration af ind- og udgangsblok. Området omgivet af perifer ablation vil blive beregnet ved hjælp af softwaren leveret af CARTO-systemet.

Gruppe 2. GP ablation. De anatomiske områder af GP er identificeret i højre og venstre atrium. Anatomiske placeringer af GP blev betragtet omkring PV: anterior højre (ARGP), inferior højre (IRGP), venstre superior (LSGP) og venstre inferior GP (LIGP). Derudover blev følgende praktiserende læge overvejet: Lægen ved cruxet af venstre atrium, som sandsynligvis er nær eller i forlængelse af IRGP (2-3 cm under den nedre kant af RIPV), ekspanderende både mod mitralannulus og inferior aspekt af LA bagvæggen (cruxGP). Denne praktiserende læge blev også kontaktet fra kernen af ​​RA, bag senen af ​​Tadaro/Eustachian ridge og coronary sinus ostium. Lægen ved det septal-posteriore aspekt af forbindelsen mellem RA og SVC (denne læge kan faktisk svare til den 3. fedtpude placeret ved krydset mellem SVC-RA-højre PA-aorta).14-18 Efter anatomisk orientering opnås præcis bestemmelse af placeringen af ​​parasympatisk GP ved højfrekvent stimulering.19 Patienterne er dybt bedøvet med diamorfin og diazepam uden intubation, og højfrekvent stimulation leveres med en græsstimulator ved 1.200 bpm (20 Hz) med en pulsbredde på 10 ms ved 20 V. En overvejende parasympatisk respons defineres som induktion af AV blokering (> 2 sek.) og hypotension eller forlængelse af R-R-intervallet med >50 % under AF, efter en 5 sekunders påføring af højfrekvent stimulering.19 Inden højfrekvent stimulation påføres til inferior GP, udvises der ekstra omhu for at sikre, at kateterspidsen ikke er på annulus for at undgå induktion af ventrikulær fibrillering. Verifikation af kateterposition udføres ved undersøgelse af optagne elektrogrammer og anatomisk placering på begge sider af CARTO. Sekvensen af ​​GP ablation er: LS GP, LI GP, ARGP GP, IRGP, højre anterior GP og crux GP beliggende i RA. Efter hver ablationslæsion (46°C, 35W i 60 sekunder, 17 ml/min) revurderes parasympatisk respons ved højfrekvent stimulering. Slutpunktet for radiofrekvens levering er afskaffelse af parasympatisk respons. Efter specifik GP-ablation udføres anatomisk ablation som tidligere beskrevet på en måde, hvor de udpegede anatomiske områder af GP ableres.

Gruppe 3. GP ablation og PV isolation. Efter specifik og anatomisk GP-ablation som tidligere beskrevet, opnås PV-isolering enten ved periferisk eller antral ablation.

Ved afslutningen af ​​ablationsproceduren i begge grupper forsøges AF eller atrieflatter-induktion ved isoproterenol-infusion og høj venstre atriel pacing. Induktion af atrieflimren er registreret, men nødvendiggør ikke yderligere ablation. Induktion af højre, isthmus-afhængig atrieflimren behandles med cavotricuspid isthmus-ablation. Venstre atriefladder vil blive undersøgt ved hjælp af medrivning fra mitraltangen og den tilstødende bagvæg. Da en betydelig procentdel af disse arytmier forsvinder med tiden,20 vil de kun blive ableret, hvis de opretholdes (> 3 minutter) og er forbundet med 1:1 ventrikulær respons.

Opfølgning. Patienterne vil blive vurderet prospektivt for tilbagefald af AF eller anden atriel arytmi. Som en del af vores rutinemæssige AF-ablationsprotokol får alle patienter betablokkere, mens alle patienter holdes på amiodaron og warfarin i 3 måneder efter ablation. Patienterne vil blive udsat for månedlig klinisk vurdering og ambulatorisk elektrokardiografisk monitorering i 2 år. Alle patienter instrueres i at føre personlige journaler med beskrivelser af hver episode af symptomatisk hjertebanken og, i tilfælde af vedvarende arytmiepisoder, at opnå trans-telefonisk eller elektrokardiografisk dokumentation af den underliggende rytme. Patienter vil blive opfordret til at bruge trans-telefonisk overvågning, selv når deres symptomer ikke er typiske for tilbagevendende AF. Et vellykket resultat over opfølgningsperioden er defineret som mangel på elektrokardiografisk registreret AF og ingen AF eller anden atriel arytmi på Holter og subjektiv symptomatisk forbedring efter en 3-måneders blankingperiode.

Hjertefrekvensvariabilitet vil blive målt 6, 12, 18 og 24 måneder efter ablation.