Cirkumferenční versus ganglionovaná plexi ablace pro fibrilaci síní (AF)

Úvod:

V klinických studiích může epikardiální nebo endokardiální ablace parciálního ganglionovaného plexi (GP) zabránit AF,1-4 a parasympatická denervace byla navržena jako potenciální mechanismus ablace cirkumferenciální nebo antrální plicní žíly (PV) pro léčbu fibrilace síní.5, 6 Existují však také zprávy o dočasném pouze 7 nebo dokonce proarytmickém účinku tohoto přístupu prostřednictvím zvýšené vulnerability vagálně zprostředkované FS,8,9 nebo makroreentrantních tachykardií levé síně souvisejících s ablací.10 Potenciální příspěvek modifikace GP ke klinickému úspěchu ablace obvodové nebo antrální plicní žíly, která nevyhnutelně ovlivňuje sousední GP, tedy není znám. Existuje několik publikací o izolované ablaci praktického lékaře s proměnlivými výsledky ve smyslu eliminace paroxysmální nebo perzistující AF.11-13 Nedávno jsme ukázali, že anatomicky orientovaná regionální ablace v oblastech GP je lepší než selektivní ablace GP, po identifikaci GP pomocí vysokofrekvenční stimulace, což přináší míru úspěšnosti srovnatelnou s postupy izolace plicních žil (PV).13 Předpokládali jsme, že ablace GP vedená jak stimulací HF, tak anatomickou orientací je lepší než izolace PV u pacientů s paroxysmální FS. Zaměřili jsme se také na srovnání těchto dvou přístupů s kombinací ablace praktického lékaře a izolace PV. Provádíme proto randomizovanou studii srovnávající tři techniky u pacientů s paroxysmální FS refrakterní na léky.

Metody:

Pacienti se symptomatickou paroxysmální FS byli randomizováni do tří skupin:

Skupina 1. Pacienti jsou podrobeni konvenční izolaci PV prostřednictvím cirkumferenční ablace 1-2 cm od ústí PV.

Skupina 2. Pacienti jsou podrobeni specifické, HF stimulací řízené a anatomické ablaci hlavního praktického lékaře pravé a levé síně.

Skupina 3. Pacienti jsou podrobeni specifické, HF stimulací naváděné a anatomické ablaci hlavního praktického lékaře pravé a levé síně s následnou izolací PV.

Skupina 1. Izolace PV. Cirkuferenční ablace kolem antra PV pomocí elektroanatomického mapování (Carto, Biosence-Webster) ve vzdálenosti cca 1-2 cm od ostie levé a pravé PV (46°C, 35W, 17 ml/min. , Stockert, Biosense Webster), zaměřené na snížení napětí o > 80 % nebo bipolární elektrogram od vrcholu k vrcholu <0,1 mV. Koncovým bodem obou přístupů je ověření izolace FV s ukázkou vstupního a výstupního bloku. Plocha obklopená obvodovou ablací bude vypočítána pomocí softwaru poskytovaného systémem CARTO.

Skupina 2. Ablace praktického lékaře. Anatomické oblasti praktického lékaře jsou identifikovány v pravé a levé síni. Anatomické umístění GP bylo zvažováno kolem PV: přední pravý (ARGP), dolní pravý (IRGP), levý horní (LSGP) a levý dolní GP (LIGP). Kromě toho byly zvažovány následující GP: GP v jádru levé síně, která je pravděpodobně blízko nebo pokračuje s IRGP (2-3 cm pod spodním okrajem RIPV), rozšiřující se jak směrem k mitrálnímu anulu, tak k dolní části zadní stěna LA (cruxGP). K tomuto GP se také přistupovalo z jádra RA, za šlachou Tadaro/Eustachova hřebene a za ostium koronárního sinu. GP na septo-zadním aspektu junkce RA s SVC (tento GP může ve skutečnosti odpovídat 3. tukovému polštáři umístěnému na junkci SVC-RA-pravá PA-aorta).14-18 Po anatomické orientaci je přesné určení umístění parasympatiku GP dosaženo vysokofrekvenční stimulací.19 Pacienti jsou hluboce sedováni diamorfinem a diazepamem bez intubace a vysokofrekvenční stimulace je aplikována Grassovým stimulátorem při 1200 bpm (20 Hz) s šířkou pulzu 10 ms při 20 V. Převládající parasympatická odpověď je definována jako indukce AV blok (> 2 sec) a hypotenze nebo prodloužení R-R intervalu o >50 % během AF po 5 sekundové aplikaci vysokofrekvenční stimulace.19 Před aplikací vysokofrekvenční stimulace u inferiorního praktického lékaře je třeba věnovat zvýšenou pozornost tomu, aby se špička katétru nenacházela na anulu, aby nedošlo k indukci fibrilace komor. Ověření polohy katetru se provádí vyšetřením zaznamenaných elektrogramů a anatomického umístění na obou bočních pohledech na CARTO. Sekvence ablace GP je: LS GP, LI GP, ARGP GP, IRGP, pravý přední GP a klíčový GP umístěný v RA. Po každé ablační lézi (46 °C, 35 W po dobu 60 sekund, 17 ml/min) je parasympatická odpověď přehodnocena vysokofrekvenční stimulací. Konečným bodem pro radiofrekvenční dodávání je zrušení parasympatické odpovědi. Po specifické ablaci GP se provádí anatomická ablace, jak bylo popsáno dříve, a to způsobem, že jsou ablaovány určené anatomické oblasti GP.

Skupina 3. Ablace praktického lékaře a izolace PV. Po specifické a anatomické ablaci GP, jak bylo popsáno výše, se izolace PV provede buď obvodovou nebo antrální ablací.

Na konci ablačního postupu se v obou skupinách pokusí o indukci AF nebo flutteru síní infuzí isoproterenolu a vysokou stimulací levé síně. Indukce fibrilace síní je registrována, ale nevyžaduje další ablaci. Indukce pravého, isthmus-dependentního flutteru síní je řešena ablací kavotrikuspidálního isthmu. Fluttery levé síně budou studovány pomocí strhávání z mitrálního isthmu a přilehlé zadní stěny. Vzhledem k tomu, že značné procento těchto arytmií časem zmizí,20 budou odstraněny pouze tehdy, pokud přetrvávají (> 3 minuty) a jsou spojeny s komorovou odpovědí 1:1.

Následovat. Pacienti budou prospektivně vyšetřeni na recidivu FS nebo jiné síňové arytmie. V rámci našeho rutinního protokolu ablace FS dostávají všichni pacienti betablokátory, zatímco všichni pacienti jsou drženi na amiodaronu a warfarinu po dobu 3 měsíců po ablaci. Pacienti budou podrobováni měsíčnímu klinickému hodnocení a ambulantnímu elektrokardiografickému sledování po dobu 2 let. Všichni pacienti jsou instruováni, aby si vedli osobní záznamy s popisem každé epizody symptomatického bušení srdce a v případě přetrvávajících epizod arytmie si opatřili transtelefonickou nebo elektrokardiografickou dokumentaci základního rytmu. Pacienti budou vyzváni, aby používali transtelefonní monitorování, i když jejich symptomy nejsou typické pro recidivující FS. Úspěšný výsledek během období sledování je definován jako nepřítomnost elektrokardiograficky zaznamenané FS a žádná FS nebo jiná síňová arytmie u Holtera a subjektivní symptomatické zlepšení po 3měsíčním zaslepení.

Variabilita srdeční frekvence bude měřena 6, 12, 18 a 24 měsíců po ablaci.