CO2 versus Lund afluftningsteknik i hjertekirurgi

Studere design:

Prospektiv, randomiseret og kontrolleret undersøgelse med 20 patienter, 10 i hver gruppe. Afluftningstiden og effektiviteten af ​​teknikkerne vil blive vurderet ved trans-esophageal ekkokardiografi (TEE) og trans-kraniel ekko-doppler monitorering (TCD). Kardiologerne, der analyserer TEE-optagelserne, vil blive blindet over for den anvendte afluftningsteknik (de optagede videoer vil blive analyseret i slutningen af ​​undersøgelsen). TCD-overvågningen vil blive udført ved on-line automatisk registrering af de mikroemboliske signaler (MES) fra højre og eller venstre midterste cerebrale arterier og udført af en enkelt kirurg. CO2-insufflationen af ​​operationsfeltet vil blive udført i henhold til producentens retningslinjer. Under hele studieforløbet vil der blive brugt én type ekstrakorporalt perfusionssystem. Undersøgelsen vil blive registreret i den internationale database. Der vil blive anmodet om en forudgående godkendelse fra hospitalets etiske udvalg for undersøgelsen.

Patientvalg:

Patienter, der er planlagt til udskiftning af aortaklap/rod eller reparation, vil blive udvalgt til undersøgelsen

Eksklusionskriterier:

Patienter med kendt: a) kronisk obstruktiv lungesygdom, b) emfysem, c) tidligere thorax- eller hjertekirurgi, d) historie med CVA eller slagtilfælde og e) tegn på intraoperative pleurale adhæsioner vil blive udelukket fra undersøgelsen. Patienter, der har behov for koronar bypass intern brystarterie, vil også blive udelukket.

Patientsamtykke:

Et skriftligt samtykke, der tidligere er godkendt af hospitalets etiske komité, vil blive indhentet fra alle patienter, før de tilmeldes undersøgelsen (bilag 3).

Afluftningsprocedure:

Tilmeldte patienter vil blive tilfældigt tildelt en af ​​de to følgende grupper:

Kontrolgruppe (nyudviklet afluftningsteknik i Lund):

Hos disse patienter (n=10) vil lungehinden blive åbnet på begge sider, og ventilatoren vil blive afbrudt, før aorta krydsklemmes og kardioplegi administreres. Ved afslutningen af ​​kardioplegistoppet vil aortaroden og LV blive aktivt udluftet og aortakrydsklemmen frigivet. Tiden vil blive noteret (T1). Hjertet vil blive defibrilleret til sinus- eller pacemaker-induceret rytme. Hjertet holdes tomt af LV-ventilen og udstødning undgås som overvåget af kontinuerlig intraoperativ TEE og systemisk arterielt tryksporing. Ved 35 Celsius kropstemperatur, målt fra termistoren i urinblæren, og med tilsyneladende god hjertekontraktion vil afluftningen begynde. Inotrope lægemidler eller systemiske arterielle vasodilatorer vil blive brugt, når og når det er nødvendigt for at opnå god hjertekontraktion. Tiden vil blive noteret (T2) (T2 - T1 = Afluftningstid før udkast). LV-preloaden vil nu først successivt øges ved at reducere det venøse tilbageløb fra hjerte-lunge-maskinen for at hæve CVP mellem 5-10 cm vand. LV udluftning vil løbende blive reguleret afhængigt af mængden af ​​resterende luft, der vises i venstre hjerte. Når der ikke ses luft på TEE-monitorering i venstre hjerte (LA, LV & Aorta), startes halvdelen af ​​den beregnede minutventilation med 100 % ilt og en PEEP på 5 cm H2O. Afluftningen vil blive fortsat, og når TEE viser ingen eller minimal luft i venstre hjerte, vil fuld ventilation med uændret PEEP blive genoprettet. Patienten vil successivt blive vænnet fra CPB, hvorved det sikres, at hele hjertets output ledes gennem de oprindelige fuldt ventilerede lunger. Når TEE ikke viser nogen luft i venstre hjerte, vil afluftningen blive betragtet som afsluttet, og tiden noteret igen (T3) (T3 - T2 = Afluftningstid efter udstødning).

Alle hjertekanyler inklusive LV-ventilen efterlades in situ, men fastspændt, patienten fravænnes fuldstændigt fra den kardiopulmonale bypass og overvåges for resterende luft af TEE & TCD i 10 minutter kontinuerligt. LV-ventilen vil blive genåbnet, når den resterende luft i venstre hjerte overstiger grad II. Hyppigheden af ​​disse tiltag vil blive noteret i protokollen. Hvis patienten nu har opnået 36 Celsius kernetemperatur, vil hjertet blive dekanyleret og CPB fjernet. Ellers vil CPB blive genstartet og patienten opvarmet til 36 Celsius før den endelige fravænning og dekanylering.

Studiegruppe (CO2-insufflation):

Hos disse patienter (n=10) vil pleurae ikke blive åbnet. Under aorta-krydsklemmeperioden vil ventilatoren blive justeret til kun at give dødrumsventilation, dvs. 5 cm PEEP, ventilatorfrekvens 5/min og minutventilation = 1,5 liter. Fio2 = 50 %. Operationsfeltet vil blive insuffleret med CO2 med en flowhastighed på 10 l/minut startende 2 minutter før hjertekanylering og fortsættes indtil 10 minutter efter afslutning af CPB.

Ved afslutningen af ​​kardioplegistoppet vil aortaroden og LV blive aktivt udluftet og tiden noteret (T1). LV-forbelastningen øges successivt ved at reducere det venøse tilbageløb fra hjerte-lunge-maskinen for at hæve CVP mellem 5-10 cm vand. LV-udluftning vil blive fortsat, og når der ikke ses luftbobler i venstre hjerte (LA, LV & Aorta) under TEE-monitorering, vil den beregnede minutventilation med 100 % oxygen og PEEP på 5 cm H2O blive genoprettet. Afluftningen fortsættes, og når der ikke ses nogen eller minimal luft i venstre hjerte, vil tiden blive noteret ned (T2) (T2 - T1 = Pre-eection afluftningstid). Aorta-krydsklemmen vil blive udløst nu, og hjertedefibrilleret til sinus eller pacemaker-induceret rytme og afluftning fortsætter. Ved 35 Celsius kropstemperatur, målt fra termistoren i urinblæren, og med tilsyneladende god hjertekontraktion vil patienten successivt blive vænnet fra CPB, hvilket sikrer, at hele hjertevolumenet ledes gennem de oprindelige fuldt ventilerede lunger. Inotrope lægemidler eller systemiske arterielle vasodilatorer vil blive brugt, når og når det er nødvendigt for at opnå god hjertekontraktion. Når TEE ikke viser nogen luft i venstre hjerte, vil afluftningen blive betragtet som afsluttet, og tiden noteret igen (T3) (T3 - T2 = Afluftningstid efter udstødning). Patienten vil blive fravænnet fuldstændigt fra den kardiopulmonale bypass, og alle hjertekanyler inklusive LV-ventilen efterlades in situ, men fastklemmes. Patienten vil nu blive overvåget for resterende luft af TEE & TCD i 10 minutter kontinuerligt. LV-ventilen vil blive genåbnet, når den resterende luft, der vises på TEE i venstre hjerte, overstiger grad II. Hyppigheden af ​​disse tiltag vil blive noteret i protokollen. C02-insufflationerne vil fortsætte, indtil 10-minutters intervallet efter CPB-overvågning er afsluttet. Hvis patienten nu har opnået 36 Celsius kernetemperatur, vil hjertet blive dekanyleret og CPB fjernet. Ellers vil CPB blive genstartet og patienten opvarmet til 36 Celsius før den endelige fravænning og dekanylering.

Trans-esophageal ekkokardiografisk undersøgelse (TEE):

Efter afslutning af kardioplegistoppet og i 10 minutter efter ophør af CPB vil alle patienter blive overvåget af TEE for luft i venstre hjerte. Den resterende luft, der vises på TEE efter afslutningen af ​​CPB, vil blive kvantificeret i 4 grader afhængigt af tilstedeværelsen af ​​luft i LA, LV og aortaroden i løbet af en hjertecyklus (grad 0 = ingen eller lejlighedsvis luft i LA, grad 1 = luft, der vises i Kun LA, grad 2 = luft, der vises samtidigt i LA og LV, grad 3 = luft, der vises samtidigt i LA, LV og aortaroden). Den 10-minutters CPB TEE-optagelse vil blive gemt på et videobånd.

Transkraniel ekko-doppler undersøgelse (TCD):

Efter frigivelse af aorta-krydsklemmen og i 10 minutter efter, at patienten er vænnet fra CPB, vil patienten løbende blive overvåget for mikro-emboliske signaler ved hjælp af online automatisk TCD placeret på de midterste cerebrale arterier.

Blodgasser vil blive overvåget hos alle patienter som følger:

Blodgasanalyse fra arterielt & venøst ​​blod fra patienten hvert 15. minut på operationsstuen i begge grupper indtil 15 minutter efter CPB) - efter vedhæftede tabeller (Anæstesi, Perfusion og TCD & Invous monitorering)

Måling af end-tidal PCO2 og volumen af ​​udløbet CO2 hvert 15. minut efter patienten er intuberet og indtil det tidspunkt, hvor patienten forlader operationsstuen i begge grupper. (Ingen målinger mulige i kontrolgruppen under kardioplegistop)

Blodgasanalyse fra arterielle og venøse blodledninger i oxygenatoren og fra LV-ventilationsslangen hvert 15. minut, mens patienten er på CPB i begge grupper.

Kontinuerlig on-line overvågning af CO2-indhold og PCO2 i blodet ved oxygenatorens ind- og udløbsporte i begge grupper ved hjælp af CDI & ny maskine. Variationer i gasflow og den nødvendige FiO2 for at justere PaCO2 til inden for et bestemt ønskeligt område vil blive registreret, og der vil blive taget ekstra blodgasprøve, når en sådan justering foretages.

Alfa stat vil blive brugt til blodgasanalyse. En kernetemperatur på 30 C vil blive brugt for alle patienter, medmindre de er positivt anklaget.