Técnica de desaireación de CO2 versus Lund en cirugía cardíaca

Diseño del estudio:

Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con 20 pacientes, 10 en cada grupo. El tiempo de desaireación y la eficacia de las técnicas se evaluarán mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y eco-doppler transcraneal (TCD). Los cardiólogos que analizan las grabaciones de TEE no conocerán la técnica de desaireación utilizada (los videos grabados se analizarán al final del estudio). El monitoreo de TCD se realizará mediante el registro automático en línea de las señales microembólicas (MES) de las arterias cerebrales medias derecha o izquierda y lo realizará un solo cirujano. La insuflación de CO2 del campo operatorio se realizará de acuerdo con las pautas del fabricante. Durante todo el curso de estudio se utilizará un tipo de sistema de perfusión extracorpórea. El estudio se registrará en la base de datos internacional. Se solicitará la aprobación previa del comité ético del hospital para el estudio.

Selección de pacientes:

Los pacientes planificados para el reemplazo o la reparación de la raíz/válvula aórtica serán seleccionados para el estudio.

Criterio de exclusión:

Se excluirán del estudio los pacientes con: a) enfermedad pulmonar obstructiva crónica, b) enfisema, c) cirugía torácica o cardíaca previa, d) antecedentes de ACV o accidente cerebrovascular ye) evidencia de adherencias pleurales intraoperatorias. Los pacientes que requieran derivación coronaria de la arteria mamaria interna también serán excluidos.

Consentimiento del paciente:

Se obtendrá de todos los pacientes un consentimiento por escrito previamente aprobado por el comité ético del hospital antes de su inclusión en el estudio (anexo 3).

Procedimiento de desaireación:

Los pacientes inscritos serán asignados al azar a uno de los dos grupos siguientes:

Grupo de control (técnica de desaireación recientemente desarrollada en Lund):

En estos pacientes (n=10) se abrirá la pleura en ambos lados y se desconectará el ventilador antes de pinzar la aorta y administrar la cardioplejía. Al final del paro cardiopléjico, la raíz aórtica y el LV se ventilarán activamente y se liberará el pinzamiento cruzado aórtico. Se anotará el tiempo (T1). El corazón se desfibrilará a ritmo sinusal o inducido por marcapasos. El corazón se mantendrá vacío gracias a la ventilación del VI y se evitará la eyección según lo supervisado mediante TEE intraoperatorio continuo y seguimiento de la presión arterial sistémica. A una temperatura corporal de 35 grados centígrados, medida por el termistor en la vejiga urinaria, y con una contracción cardíaca aparentemente buena, comenzará la desaireación. Se utilizarán fármacos inotrópicos o vasodilatadores arteriales sistémicos cuando sea necesario para conseguir una buena contracción cardiaca. Se anotará el tiempo (T2) (T2 - T1 = Tiempo de desaireación pre-eyección). Primero, la precarga del VI se incrementará sucesivamente reduciendo el retorno venoso de la máquina de circulación extracorpórea para elevar la PVC entre 5 y 10 cm de agua. La ventilación del LV se regulará continuamente dependiendo de la cantidad de aire residual que se muestre en el lado izquierdo del corazón. Cuando no se ve aire en la monitorización de TEE en el lado izquierdo del corazón (LA, LV y Aorta), se iniciará la mitad de la ventilación por minuto calculada con oxígeno al 100 % y una PEEP de 5 cm H2O. Se continuará con la desaireación y, cuando el TEE muestre aire mínimo o nulo en el lado izquierdo del corazón, se restaurará la ventilación completa con PEEP sin cambios. El paciente será desconectado sucesivamente de la CEC, lo que garantizará que todo el gasto cardíaco se desvíe a través de los pulmones totalmente ventilados nativos. Cuando el TEE no muestre aire en el lado izquierdo del corazón, la desaireación se considerará completa y el tiempo se anotará nuevamente (T3) (T3 - T2 = Tiempo de desaireación posterior a la eyección).

Todas las cánulas cardíacas, incluida la ventilación del VI, se dejarán in situ pero sujetas, el paciente se retirará por completo del bypass cardiopulmonar y se controlará el aire residual mediante TEE y TCD durante 10 minutos continuamente. La ventilación VI se volverá a abrir siempre que el aire residual en el lado izquierdo del corazón supere el grado II. La frecuencia de estas medidas se anotará en el protocolo. Si el paciente ya ha alcanzado una temperatura central de 36 grados centígrados, se decanulará el corazón y se extraerá la CEC. De lo contrario, se reiniciará la CEC y se calentará al paciente a 36 grados centígrados antes del destete final y la decanulación.

Grupo de estudio ( insuflación de CO2 ):

En estos pacientes (n=10) no se abrirá la pleura. Durante el período de pinzamiento cruzado de la aorta, el ventilador se ajustará para proporcionar ventilación del espacio muerto únicamente, es decir, 5 cm de PEEP, la frecuencia del ventilador 5/min y la ventilación por minuto = 1,5 litros. Fio2 = 50%. El campo operatorio será insuflado con CO2 a una velocidad de flujo de 10 L/minuto comenzando 2 minutos antes de la canulación cardíaca y continuando hasta 10 minutos después de la finalización de la CEC.

Al final de la parada cardiopléjica, la raíz aórtica y el VI estarán ventilados activamente y se anotará el tiempo (T1). La precarga del VI se irá aumentando progresivamente reduciendo el retorno venoso de la máquina de circulación extracorpórea para elevar la PVC entre 5 y 10 cm de agua. Se continuará con la ventilación del VI y cuando no se observen burbujas de aire en el lado izquierdo del corazón (LA, LV y Aorta) bajo control de TEE, se restablecerá la ventilación por minuto calculada con oxígeno al 100 % y PEEP de 5 cm H2O. Se continuará con la desaireación y cuando no se vea aire o se vea un mínimo en el corazón izquierdo, se anotará el tiempo (T2) (T2 - T1 = Tiempo de desaireación antes de la eyección). Ahora se liberará el pinzamiento aórtico y se desfibrilará el corazón al ritmo inducido por el seno o el marcapasos y se continuará con la desaireación. A una temperatura corporal de 35 grados centígrados, medida por el termistor en la vejiga urinaria, y con una contracción cardíaca aparentemente buena, el paciente será desconectado sucesivamente de la CEC, asegurándose así de que todo el gasto cardíaco se desvíe a través de los pulmones totalmente ventilados nativos. Se utilizarán fármacos inotrópicos o vasodilatadores arteriales sistémicos cuando sea necesario para conseguir una buena contracción cardiaca. Cuando el TEE no muestre aire en el lado izquierdo del corazón, la desaireación se considerará completa y el tiempo se anotará nuevamente (T3) (T3 - T2 = Tiempo de desaireación posterior a la eyección). Se desconectará completamente al paciente del bypass cardiopulmonar y todas las cánulas cardíacas, incluido el respiradero del VI, se dejarán in situ pero sujetas. El paciente será monitoreado ahora por aire residual por TEE y TCD durante 10 minutos continuamente. El respiradero VI se volverá a abrir siempre que el aire residual que se muestra en el ETE en el lado izquierdo del corazón exceda el grado II. La frecuencia de estas medidas se anotará en el protocolo. Las insuflaciones de C02 continuarán hasta que se complete el intervalo de monitoreo posterior a la CEC de 10 minutos. Si el paciente ya ha alcanzado una temperatura central de 36 grados centígrados, se decanulará el corazón y se extraerá la CEC. De lo contrario, se reiniciará la CEC y se calentará al paciente a 36 grados centígrados antes del destete final y la decanulación.

Estudio ecocardiográfico transesofágico (ETE):

Después de completar el paro cardiopléjico y durante 10 minutos después de la finalización de la CEC, todos los pacientes serán monitoreados por ETE para detectar aire en el lado izquierdo del corazón. El aire residual que se muestra en el ETE después de la terminación de la CEC se cuantificará en 4 grados dependiendo de la presencia de aire en LA, LV y la raíz aórtica durante un ciclo cardíaco (grado 0 = sin aire o aire ocasional en LA, grado 1 = aire que se muestra en solo LA, grado 2 = aire que se muestra simultáneamente en LA y LV, grado 3 = aire que se muestra simultáneamente en LA, LV y la raíz aórtica). La grabación de 10 minutos post CPB TEE se guardará en una cinta de video.

Estudio eco-doppler transcraneal (TCD):

Después de la liberación de la abrazadera cruzada aórtica y durante 10 minutos después de que el paciente haya sido desconectado de la CEC, el paciente será monitoreado continuamente en busca de señales microembólicas por TCD automático en línea colocado en las arterias cerebrales medias.

Los gases en sangre se controlarán en todos los pacientes de la siguiente manera:

Análisis de gases en sangre de sangre arterial y venosa del paciente cada 15 minutos en el quirófano en ambos grupos hasta 15 minutos después de la CEC) - siguiendo las tablas adjuntas (Anestesia, Perfusión y Monitoreo TCD & Invous)

Medición de PCO2 al final de la espiración y volumen de CO2 espirado cada 15 minutos después de la intubación del paciente y hasta la salida del quirófano en ambos grupos. (No es posible realizar mediciones en el grupo de control durante el paro cardiopléjico)

Análisis de gases en sangre de las líneas de sangre arterial y venosa del oxigenador y de la línea de ventilación del VI cada 15 minutos mientras el paciente está en CEC en ambos grupos.

Monitoreo continuo en línea del contenido de CO2 y PCO2 en la sangre en los puertos de entrada y salida del oxigenador en ambos grupos usando CDI y una máquina nueva. Se registrarán las variaciones en el flujo de gas y la FiO2 necesarias para ajustar la PaCO2 dentro de un rango deseable fijo y se tomará una muestra adicional de gases en sangre cada vez que se realice dicho ajuste.

Alfa stat se empleará para el análisis de gases en sangre. Se utilizará una temperatura central de 30 C para todos los pacientes a menos que se indique positivamente.