Intraoperativ lidokain-infusion vs. Esmolol-infusion til postoperativ analgesi ved laparoskopisk kolecystektomi

Postoperative smerter efter abdominal kirurgi omfatter mange former for lidelse, såsom spontane smerter i hvile; smerte under bevægelse, herunder åndedræt; og visceral smerte som følge af beskadigelse af indre organer under operation. Akut smerte efter laparoskopisk kolecystektomi er kompleks af natur. Smertemønsteret ligner ikke smerte efter andre laparoskopiske procedurer, hvilket tyder på, at smertestillende behandling kan være procedurespecifik og multimodal. Tre komponenter er blevet beskrevet: incisionssmerter som dominerende, visceral dyb smerte og skulderrefereret smerte. Opioider er mest almindeligt anvendt til postoperativ analgesi ved laparoskopisk kolecystektomi. De kan dog være forbundet med mange bivirkninger og forsinket udflåd. Derudover tilbyder opioider ikke den kvalitet af postoperativ smertelindring, som man ville forvente, sandsynligvis på grund af smerten, der er specifik for laparoskopisk kolecystektomi. Et enkelt middel er usandsynligt til at behandle alle tre typer smerter. Derfor vil en multimodal tilgang være påkrævet.

Lav-dosis IV lidocain er let at administrere, har veletablerede analgetiske, anti-hyperalgetiske og antiinflammatoriske virkninger og har minimal toksicitet i almindeligt studerede doser (typisk 1,5-3 mg/kg/time). Fordi postoperative smerter i høj grad er et inflammatorisk fænomen, vil administration af systemiske lokalbedøvelsesmidler, som har inflammatoriske modulerende egenskaber, kunne reducere smerten betydeligt og derfor muliggøre hurtigere udledning. Lidocain har en fremragende sikkerhed, når det administreres ved lav-dosis infusion. Derudover er intravenøs lidocain en effektiv modalitet til behandling af visceral smerte.

Esmolol er blevet foreslået som et alternativ til intraoperativ brug af opioider og fundet at lette den hurtige proces og fremskynde hjemmeberedskab hos patienter, der gennemgår ambulant operation. De forskellige mekanismer for dosisbesparende opioider ved samtidig brug af β-adrenerge antagonister er blevet foreslået fra tid til anden, såsom suppression af stresshormoner og pro-inflammatoriske cytokiner, ændring af leverstofmetabolisme, aktivering af G-koblede proteiner i cellemembranen, central analgesi og så videre, men der er endnu ikke fastslået noget afgørende.

Efter præoperativ evaluering vil patienterne blive præmedicineret med oral diazepam (0,1-0,2 mg/kg) natten før og 2 timer før operationen. Der vil blive indhentet informeret samtykke fra alle patienter. Patienterne vil under det præanæstesiske besøg blive instrueret om brugen af ​​den visuelle analoge skala (0-10 cm), hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelige smertefulde smerte. De vil også blive informeret om, at de vil blive spurgt om deres smerte (VAS-score) med dens karakter i løbet af de første 24 timer efter operationen.

Både patienten og investigatoren, der observerer resultatet, vil blive blindet omkring tildeling af patientgruppe under undersøgelsen. Investigator vil ikke gå ind på operationsstuen, men vil være ansvarlig for dataindsamling i postoperativ periode og dataanalyse. Ved ankomsten af ​​patienter til det præoperative opholdsområde, vil de blive tilfældigt fordelt i en af ​​to grupper ved hjælp af computergenereret tilfældigt tal. Oplysninger om gruppeopgave og sagsnummer vil blive opbevaret i et sæt forseglet uigennemsigtig kuvert. Anæstesipersonalet åbner kuverten og forbereder lægemidler i overensstemmelse hermed. Den tilstedeværende anæstesilæge vil ikke være involveret i dataindsamlingen og analysen og vil følge standard anæstesiprotokollen under undersøgelsen.

Ved ankomsten til operationsstuen vil der blive etableret standardovervågning, og baseline puls, ikke-invasiv B.P, iltmætning og bispektralt indeks (BIS) værdi (Covidien) vil blive registreret. En perifer vene kanyleres til administration af IV-væske med 18 G kanyle. Patienten vil blive præoxygeneret med 100 % oxygen i 3 minutter.

Generel anæstesi vil blive induceret med IV fentanyl 1,5 µg/kg, propofol 2-2,5 mg/kg indtil ophør af verbal respons og tracheal intubation lettet med vecuronium 0,1 mg/kg IV. Lungerne vil blive ventileret mekanisk med en 50% blanding af luft i oxygen for at holde ETCO2 mellem 35 og 45 mm Hg. Ved induktion vil lidocaingruppe (L gruppe) patienter modtage 1,5 mg/kg lidocain IV bolus. Lidokain-infusionen (B-Braun) på 1,5 mg/kg/time vil blive startet umiddelbart efter induktion af anæstesi. Esmololgruppen (E-gruppen) vil modtage en IV bolus 0,5 mg/kg ved induktion efterfulgt af kontinuerlig infusion (B-Braun) af esmolol (5-15 μg/kg/min) og titreret for at holde hjertefrekvensen inden for 25 % af basisværdien. Inj. paracetamol 1 gm IV infusion startes efter induktion og gives over 15 min.

Anæstesi vil blive opretholdt i alle grupper med isofluran justeret op til 2,5 % for at opretholde MAP inden for 20 % af baseline og BIS-værdi mellem 50 og 60. En orogastrisk sonde vil blive indsat i hver patient før kirurgisk indsnit. Der vil ikke blive brugt supplerende opioider under operationen. Supplerende neuromuskulær blokade vil blive opnået med vecuronium IV bolusdoser efter observation af curare notch i kapnometri. Inj. ketorolac 30 mg IV og ondansetron 4 mg (0,1 mg/kg) IV vil blive givet efter fjernelse af galdeblæren. Enhver episode af intraoperativ hypotension (MAP lavere end 65 mm Hg) og bradykardi (hjertefrekvens < 50 bpm) vil blive behandlet med henholdsvis efedrin 5 mg og atropin 0,4 mg IV.

Patientposition og overvågning

Hasson kirurgisk teknik vil blive brugt. Hvert portsted vil blive infiltreret med 3 ml 2% lidocain før incision. Pneumoperitoneum vil blive opnået med kuldioxid. Patienterne placeres i 30 graders omvendt trendelenburg-position og hældes langsomt mod venstre. Ikke-invasiv blodtryksvurdering, oximetri, EKG og sluttidal CO2 vil blive overvåget løbende under anæstesien. Under pneumoperitoneum vil kontrolleret ventilation blive justeret for at opretholde ETC02 mellem 35 til 45 mm Hg. Det intraabdominale tryk vil blive holdt under 15 mm Hg under laparoskopi.

Ved afslutningen af ​​operationen vil patienterne blive ført tilbage til liggende stilling, og den kuldioxid, der er tilbage i bughulen, vil blive udstødt ved langsom abdominal dekompression. Isofluran vil blive afbrudt efter den sidste hudsutur, og lignocain- eller esmolol-infusionerne vil også blive stoppet ved afslutning af operationen. 10 ml 0,25 % bupivacain vil blive infiltreret på incisionsstedet.

Resterende neuromuskulær blokering vil blive vendt med neostigmin 0,05 mg/kg IV og glycopyrrolat 0,01 mg/kg IV. Der vil blive foretaget en grundig mave- og mundhulesugning. Derefter vil orogastrisk sonde blive fjernet før endotracheal ekstubation. Trachea vil blive ekstuberet på operationsbordet. Derefter vil patienten blive overført til postanæstesiafdelingen.

Postoperativ pleje og observation I PACU vil ikke-invasivt blodtryk, hjertefrekvens, respiration og temperatur blive overvåget af sygeplejersker, der ikke er klar over undersøgelsen. Smerter ved opvågning vil blive noteret ved hjælp af VAS-skalaen. Smerter inklusive dens karakter vil blive vurderet i hvile og ved bevægelse af en VAS hvert 30. minut af investigator og af sygeplejersker på SOS-basis på patientens anmodning. Hvis VAS for smerter er mere end 3 i hvile, vil morfin 1 mg IV og Tramadol 50 mg IV blive administreret på henholdsvis PACU og afdeling og gentaget på SOS-basis. Det vil blive standset, hvis der bemærkes nogen bivirkninger, som vil omfatte øget søvnighed, respirationsdepression (SPO2 < 90 %, R.R < 8 pr. minut). Metoclopramid 10 mg IV vil blive administreret til grad 3 & 4 PONV.

I investigators institution er der ikke en step-down høj afhængighedsenhed tilgængelig, og patienter vil blive overført til afdelingen direkte fra PACU og følgende udfaldsparametre vil blive observeret 2, 6, 8, 12 og 24 timer efter operationen.